尿毒症的护理12886

1、尿毒症的护理,学习目标,掌握尿毒症的定义和诊断标准 掌握尿毒症的护理诊断和护理措施 熟悉尿毒症的临床表现、检查、治疗 了解尿毒症发病机制 了解肾脏的解剖知识和生理功能,一、肾脏解剖学特点和生理功能,肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧 右肾：于12胸椎与第3腰椎之间 左肾：于11胸椎与第2腰椎之间 大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色 大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm 重量：120-150g,肾脏内部结构,肾皮质肾小球、肾小管肾单位 肾髓质 肾盂连输尿管,生成尿液排出代谢终末产物 维持人体渗透压 调节人体酸碱平衡（pH7.4）,调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素 参与造血生成促红细

2、胞生成素 参与骨代谢促使维生素D活化,肾脏的生理功能,排泄功能,内分泌功能,二、尿毒症定义,急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状，称为尿毒症（uremia）。尿毒症是急性或慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段。,尿毒症各种症状的发生机制,三、发病机制,尿素、肌酐、 胍类、胺类,异常升高的激素如 生长激素、PTH,细胞和细菌的 裂解产物,发病机制,四、辅助检查,通常应做血常规、尿常规、双肾B超、肾功能检查，结合临床症状即可初步诊断。 1、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在80g/L以下，尿

3、毒症后期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。 2、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间，夜间尿量多于日间尿量。 3、B超检查： 确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂 测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。 判定肾

4、内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，B超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据B超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏B超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已严重出现问题，应及早治疗。 4、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能,五、疾病诊断,疾病诊断,肾小球滤过率 (GFR，glomeruar filtration rate)是指单位时间内两肾生成滤液的量，

5、正常成人为125ml/min左右。 内生肌酐清除率（Ccr）:肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。,疾病诊断,成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。 内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）,疾病诊断,内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐

6、清除率就越高。 肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量肾功能更有意义。所以肌酐高一般就指血肌酐高。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说血肌酐正常值标准为：44-133umol/L，当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭。（133umol/L以上为炎症损伤期，186umol/L为肾功能损伤期，451umol/L为肾功能衰竭期）,(一)水、电解质失调 1钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 呋塞米(速尿) 每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml,七、常见临床表现及治疗,2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Bana

7、na suicide） 血钾6.5mmolL 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis),常见临床表现及治疗,3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL 紧急透析,常见临床表现及治疗,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 早期防治高磷血症 餐时碳酸钙 肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006） 磷钙乘积升

8、高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,常见临床表现及治疗,(二)心血管和肺并发症 1高血压多数是容量依赖性： 清除钠水潴留 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 积极透析 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 强心、利尿、扩血管 透析 4尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析,常见临床表现及治疗,(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/w 目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36

9、。减量维持。 EPO不良反应:高血压。（2 examples）,常见临床表现及治疗,(四)感染 (Infection) 抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表 选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 充分透析 骨化三醇、B族维生素 补充营养 (六)其他 糖尿病肾衰竭 皮肤瘙痒 不宜妊娠,常见临床表现及治疗,替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾 移 植：尸体肾，活体肾 其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾,八、护理评估,三方面资料 病史：

10、既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。 身体评估： 生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。 实验室检查： 血尿常规、肾功能、B超和X线。,护理评估,（一）健康史 详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及泌尿系其它疾病；有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及多发性骨髓瘤等；有无感染、血容量不足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因；有无过敏史及家族史；询问病人诊疗经过及用药情况。,护理评估,（二）身体状况 1水、电解质和酸碱平衡失调 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。,护理评估,（2）

11、心血管系统表现：高血压和左心室肥大：是常见的死亡原因。心力衰竭：是常见死因之一。心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分者，其表现同一般心包炎，心包积液多为血性，严重者出现心脏压塞。动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死因之一。,护理评估,（3）血液系统表现： 贫血：常有不同程度贫血。 出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及月经过多等。 白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,护理评估,（4）呼吸系统表现：可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒时，呼吸深而长。 （5）神经、肌肉系统表现：早期常

12、有疲乏、失眠、注意力不集中等症状，后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉及昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。,护理评估,（6）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有关。病人面色萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。,护理评估,（7）肾性骨病：临床上约有10%的病人出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。 （8）内分泌失调：病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳

13、痿。,护理评估,（9）感染：尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能低下和白细胞功能异常有关。 （10）代谢失调及其他：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。,护理评估,(三)辅助检查 1、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在80g/L以下，尿毒症后期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。 2、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高

14、血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间，夜间尿量多于日间尿量。 3、B超检查： 确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂 测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。 判定肾内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，B超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据B超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏B超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已

15、严重出现问题，应及早治疗。 4、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能,九、护理诊断,1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。 2活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。 3有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。 4有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。 5潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。,十、护理目标,病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营养状况好转。 活

16、动耐力增强。 水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。 无感染发生。,十一、护理措施,（一）一般护理 1休息与活动 2饮食护理 3皮肤及口腔护理 （二）病情观察 （三）治疗配合 l用药护理 2透析疗法 （四）心理护理,护理措施,（一）一般护理 1休息与活动 以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。,护理措施,2饮食护

17、理 目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。 原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。,2020/10/26,38,1）、限制蛋白质 在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。 限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。 在蛋白质摄取量严格限制下，病人应尽量选择好的

18、蛋白质来源（如 肉类、蛋、奶类的蛋白质品质较好），才能充分利用于修补或维持肌肉强壮，豆类（黄豆例外），核果类，面筋制品，五谷杂粮，面粉制品、地瓜、芋头、马铃薯、蔬菜、水果所含的蛋白质品质较差，会制造较多的废物，增加肾脏的负担。蛋白质摄取量应控制在每公斤体重1.2克。,维持性透析患者的饮食,非透析病人的蛋白质摄入量,透析后病人的蛋白质摄入量,透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量： 血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天,维持性透析患者的饮食,蛋白质的好坏,动物性蛋白质 = 好的蛋白质 鱼、肉、蛋、奶、海鲜,植物性蛋白质 = 大多是坏

19、的 (除黄豆制品) 米饭、面、蔬菜,优质蛋白： 高利用率、低毒素,劣质蛋白质： 低利用率、高毒素,维持性透析患者的饮食,各食物蛋白质含量,一碗饭 6克 四片面包 10克 一碗蔬菜 1克 一两肉 7克 一颗蛋 7克,二平匙肉丝、绞肉 7克 板豆腐 7克 240cc 豆浆 7克 240cc 牛奶 8克,维持性透析患者的饮食,2020/10/26,42,2）、补充足够的热量 由于限制蛋白质的摄取，米饭类的摄取量也受到限制，因此容易造成热量不足，这时体内原有的蛋白质会被消耗掉，反而使尿素增加，抵抗力变差，所以活动后必需多食用高热量、低蛋白质的食物（糖类如：白糖、蜂蜜、水果糖等;植物性油脂及蛋白质粉类如

20、冬粉、西谷米等）。,维持性透析患者的饮食,2020/10/26,43,3）、食物纤维 既防止便秘,又有利于降低血清胆固醇和甘油三脂。人体每天食物纤维需要量为20克左右。食物纤维含量丰富的有薯类(土豆、红薯等 )、粗粮(玉米面、高梁面、荞麦面、燕麦面等 )、蔬菜、水果及硬果食物(花生、核桃等 )。血透患者若每天食用270克蔬菜 ,就可提供20克食物纤维。,维持性透析患者的饮食,2020/10/26,44,4）、限制钠离子 体内钠离子过多容易造成血压升高、水肿、腹水、肺积水，导致心力衰竭等。食物中的食盐、酱油、味精、蕃茄酱、沙茶酱、醋等含有大量的钠，因此平时炒菜时应少放盐。外出用餐时，可以先用白开

21、水将食物中的盐份冲淡。 正常人摄盐量5-6g/天 水肿患者2-3g/天 5ml酱油=1g盐,维持性透析患者的饮食,2020/10/26,45,5)、限制钾离子 肾功能不好时，人体可能无法有效除去多余的钾，而血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。因此平常应少食用钾离子含量高的疏菜（如香菇、芥菜、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、蕃茄、胡萝卜、南瓜、番石榴）及水果（如枇杷、桃子、柳丁、硬柿子、橘子等），并避免生食蔬菜沙拉其他如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、酱油、袋盐等钾的含量亦高，应尽量少吃。,维持性透析患者的饮食,饮食护理：高钾食物,蔬菜类： 苋菜 空心菜 菠菜 土豆 海带等,水果

22、类： 香蕉 番茄 橘子 樱桃 葡萄等,谷豆类： 全谷类 红豆 绿豆 黄豆等,其他类： 咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等,维持性透析患者的饮食,教会病人饮食技巧,减少食物摄入钾的办法： 1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。 2、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水20分钟后去汁再炒。 3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。,维持性透析患者的饮食,2020/10/26,48,6)、如何限制水分 尿毒症病人由于尿量减少，经口进入的液体会滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，因此肾衰竭的病人必须严格限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500毫升。如

23、果出汗多，可酌量增加。但别忘了每天测量体重，以作为自己饮水的参考。,维持性透析患者的饮食,饮食护理：水 该怎么喝,平衡原则,维持性透析患者的饮食,水分平衡原则,进入：水、食物 排出：尿、汗、粪便,进入 = 排出,以体内水分衡定为原则 但体内水分持续增加时 应先减盐,维持性透析患者的饮食,控制水摄入小技巧：,1、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便） 2、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。 3、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。 4、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。 5、薄荷口香糖、清凉喉糖、

24、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。 6、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。 7、注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。,维持性透析患者的饮食,护理措施,3皮肤及口腔护理 指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。,护理措施,（二）病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态

25、；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,护理措施,（三）治疗配合 l用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。 2透析疗法,动静脉内瘘,动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，家属和患者都应该充分认识这一点，主动自觉地和医护人员一起共同努力保护动静脉瘘。,正常的动静脉内瘘是什么样？,1、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为“猫颤”。 2、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。 3、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,动静脉内瘘功能的评估,看 摸 听,内瘘的评估：看,内