骨盆骨折的分型及治疗

骨盆骨折的分型及治疗,浙江省台州市立医院 骨科 陈刚,LOGO,Table of Contents,骨盆解剖,骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。,骨盆解剖,骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓,骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定,骨盆解剖,副弓容易骨折，然后是主弓,骨盆与周边脏器的关系,骨盆解剖,骨盆周围血供在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血,腰骶丛,C1.C2.C3,text2,B1.B2.B3,C型,骨盆骨折的分型,A1.A2.A3,B型,A型,Tile分型,Tile分型,基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）,Tile分型,A型 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。 。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A型,A2,骶骨骨折分区(Denis),尾骨变异,B型,旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。,B3双侧B型损伤。,B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B3双侧B型损伤。,B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B3双侧B型损伤。,B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B型,C型,旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。,C3双侧伤临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。,C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳。,C1单侧伤。,C型,C1C2C3,C型,Young-Burgess分型,example1侧方挤压型(LC型),2nd Qtr,3rd Qtr,4th Qtr,example2前后挤压型(APC型),example3纵向剪切型(VS型),example4复合应力型(CM型),1st Qtr,Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型,侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型),1. LC型,LC型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。,1. LC型,LC型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;,1. LC型,LC型:一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。,2. APC型,APC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。,2. APC型,APC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。,2. APC型,APC型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。,3. VS型,轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。,4. CM型,前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。,两种分类的对比,APC型VS型CM型CM型,APC型APC型LC型LC型LC型CM型,无同等类型,C型：完全不稳定型C1:单侧C2:双侧，一侧为B，一侧CC3:双侧为C,A型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折,Tile分类,Young-Burgess分型,B型：部分稳定性B1:翻书样损伤B2:侧方性压迫损伤B3:双B型损伤,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。,患侧肢体缩短 ， 髂后上棘较健侧明显凸起,骨盆骨折的诊断,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,骨盆骨折的诊断,X线,入口位,入口位,出口位,前后位,骨盆骨折的诊断,CT1显示骶骨、骶髂关节等后环结构2显示髋臼结构3可以判断骨盆的旋转畸形,骨盆骨折的并发症,处理骨盆骨折需要一个多学科的团队,尿道或膀胱损伤,神经损伤,直肠损伤,腹腔内脏器损伤,腹膜后血肿,DVT形成,腹膜后血肿,骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。,尿道或膀胱损伤,对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。,神经损伤,多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好（一般50%）。,我的脚怎么啦,直肠损伤,除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。感染严重，需要特别注意。,发生在腹膜反折以下,可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。,可引起弥漫性腹膜炎,发生在腹膜反折以上,腹腔内脏器损伤,分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55不等,实质性脏器损伤,实质性脏器损伤,空腔脏器损伤,VS,DVT形成,骨盆骨折的治疗,创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。若经过复苏患者的收缩压仍110 次/分 说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。“开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。 骨盆C 型钳固定 支架外固定,骨盆骨折的治疗,骨盆外固定支架,骨盆骨折的治疗,动脉栓塞技术骨盆填塞 通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。 80% 以上的为静脉丛和松质骨折端出血 骨盆填塞 该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血。,骨盆骨折的治疗,手术指征为(1) 外固定不能达到理想复位，残留较大移位。 (2) 垂直不稳定的骨盆骨折。 (3) 多发创伤或合并髋臼骨折。 (4) 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。 (5) 耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋转。 (6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。 (7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。,骨盆骨折的治疗,手术时机：不主张24h 内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过 3 周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考。C 反应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义 。,骨盆骨折的治疗,骨盆边缘性骨折： 只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息34周即可。,如骨折移位较大，需要内固定治疗。,骨盆骨折的治疗,有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型）可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。,骨盆骨折的治疗,骨盆环单处骨折。（A2型）骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。一般无手术指针。,骶髂关节轻度脱位,Text in here,Text in here,耻骨联合轻度分离,骨盆环单处骨折,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,髂骨骨折,Text in here,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,Text in here,耻骨联合轻度分离,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,Text in here,Text in here,耻骨联合轻度分离,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,骨盆骨折的治疗,骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。大多主张手术内固定治疗。,骨盆环双处骨折,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离,骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离,双侧耻骨上下支骨折,髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折,骨盆骨折的治疗-手术入路,耻骨联合入路 -暴露耻骨联合分离,骨盆骨折的治疗-手术入路,髂腹股沟入路-暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合,骨盆骨折的治疗-手术入路,髂腹股沟入路-暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合,骨盆骨折的治疗-手术入路,髂股骨沟入路-暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合,骨盆骨折的治疗-手术入路,骶髂关节前入路-髂骨翼骨折此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。,骨盆骨折的治疗-手术入路,骶髂关节后侧入路 经骶骨空心螺钉固定-骶骨骨折或骶髂关节脱位 Locked Transsacral