护理安全用药与管理

护理安全用药与管理深圳阳光医院邵华临床安全用药1护士在安全用药中的作用2临床安全用药的规范3临床用药中的不安全因素4临床用药安全防范措施高危药品安全使用1高危药品的概念2高危药品的范围3高危药品的危害4安全使用高危药品的做法提纲管药，配药，给药（注射，口服外用患者自用）不良反应的监察医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药，给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护理实施医疗行为的最前线杜绝用药错误的最后关口护士在安全用药中的作用非常重要2009年卫生部质量万里行活动涉及药品检查部分2010年患者安全安全目标中国医院协会2010年患者安全目标2009年广东省静脉治疗专科十大安全质量目标临床安全用药规范1科室药品有分类管理，标识清楚，储存能满足临床需求且不过量存放，运输，存放符合相关温湿度要求。2麻醉药品、一类精神药品专用保险柜或双人双锁管理（日结日清，班班交接）3高浓度电解质、化疗药物等高危药品及易混淆的药品（包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的药品）存放有明晰的“警示标识”。4有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对制度。5有化疗药物、血管活性药物等特殊药物的使用指引。6护士熟悉并遵循上述制度和工作流程，并严格执行。7护士熟悉本科室常用药的观察要点。8科室有药品、用药不良事件的原因分析和改进措施。9护理部有药品、用药不良事件的质量监控指标数据收集和分析及持续改进措施。2013年度医疗质量整体评估护理部分（二三级医院）大型输液（液体）管理制度1申领管理2存放管理3使用管理注射针剂管理规定1定期检查、专人管理、根据科室需要定基数。高危药品管理规定毒麻药品管理补充规定治疗室冰箱内药物管理制度抢救车内药品管理规定口服药管理规定深圳市福田区人民医院病房药品管理临床安全用药的规范规章制度给药途径准确其它选择合适的输液器医嘱处理准确溶媒选用正确给药时间正确有制度用药就安全了吗规范能自然变成行为吗现实工作中的不安全因素临床用药过程中的不安全因素形成医疗安全文化氛围加强学习与培训、不断提高护士临床药理知识规范病房药品的安全管理严格执行用药操作规程增进医务之间沟通交流加强对病人用药知识的健康教育认真观察病人用药后的反应临床用药安全防范措施高危药品概念高危药品范围高危药品危害安全使用高危药物做法高危药品的安全使用高危药品的概念由美国的医疗安全协会（ISMP）在美国内首先提出。19951996年间，ISMP对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查，共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品”。其特点出现的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。美国医疗安全协会（ISMP）给出定义高危药品，亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。一、高危药品的概念我国的高危药品概念的提出北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念但具体定义还不统一，主要是高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。一、高危药品的概念高危药品的目录不是一成不变的，根据药物所致的不良反应情况做调整2001年美国的医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位的高危药品分别是1胰岛素2安眠药及麻醉剂3注射用浓氯化钾或磷酸钾4静脉用抗凝药（肝素）5高浓度氯化钠注射液（09）2003年美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。二、高危药品的范围1静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3麻醉剂全身、吸入或静脉给药（如二异丙酚，氯胺酮）4静脉用抗心律失常药5抗凝血药（如华法林、低分子肝素、普通肝素）6心脏停跳液7化疗药物、注射剂或口服剂820以上浓度葡糖糖注射液02008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录9腹膜透析液或血透析液10硬膜外或鞘内给药11口服降糖药12影响肌收缩力药物，静脉给药（如地高辛，米力农）13脂质体型剂（如两性霉素B脂质体）14中等作用强度镇静剂，静脉给药（咪达唑仑）15中等作用强度镇静剂，小儿口服（水合氯醛）16阿片类麻醉剂，静脉，经皮给药或口服（包括溶液剂，即释和缓控释剂型）17骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴胺）18静脉放射性造影剂19全肠外营养剂2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1秋水酰碱注射剂血象的改变，甚至再障，致命性危险，现已少用2前列腺素I型2头痛，血压下降，心率减慢，昏厥3胰岛素震颤，昏迷，惊厥，低血糖休克4硫酸镁注射液呼吸机麻痹，呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药骨髓抑制，肝肾功能的损伤6阿片酊成瘾，急性中毒昏迷7缩宫素子宫强直收缩，胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂硫氰化物储蓄引起甲减，低血压9浓氯化钾注射液呼吸困难，心率减慢，心肌传导阻滞，心跳停止10硫酸钾注射液高磷血症，低丐血症，肌肉颤搐，痉挛11异丙嗪中枢抑制12氯化钠注射液（浓度大于09）水钠潴留，血压升高，心率加快，胸闷，呼吸困难，甚至出现左心衰竭13灭菌注射用水，吸入剂冲洗剂100毫升以上的）2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药品案例1普鲁卡因误贴为葡萄糖标签致死事件案例210氯化钾误为50葡萄糖致人死亡案例3大剂量环磷酰胺致死事件案例4误用灭菌注射用水事件案例5异丙嗪注射液静脉注射典型案例高危药品的危害完善高危药品的管理制度建立高危药品使用指引高危药品临床使用管理与质量持续改进建立高危药品医嘱警示信息支持系统使用药品管理标识安全使用高危药品的做法明确高危药品种类，建立高危药品目录根据专科用药特点，建立各病区高危药品分级管理目录根据高危药品的分级，制定病区高危药品管理措施1规范放置2警示标识管理3规范工作流程4健全用药指引组织学习，培训护士掌握并正确执行本科室高危药品目录及分级管理要求加强高危药品科内质控管理高危药品安全管理规定明确高危药品种类，建立病区高危药品目录1，参照美国（ISMP）2008年公布的19类和前13种高危药品目录，结合我院药剂科制定的高危药品的目录，筛选并制定出我院病区常用高危药品目录（）2，定期对病区高危药品目录进行调整和更新，目录应与国家及医院相关规定更新同步。病区高危药品安全管理规定采用“金字塔式”的高危药品分级管理模式根据专科用药特点，建立各病区高危药品分级管理目录1，A级高危药品高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最大的高危药品，必须重点管理和监护。2，B级高危药品高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。3，C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。病区高危药品分级管理目录1，规范放置根据目录将高危药品从普通备用药中分离出来，单独存放，禁止与普通药物混合存放。归类集中，分类管理麻醉精神药品（一类精神药品）需要专人，专柜加锁管理。抢救药品放置在抢救车内，需低温储存的高危药品放置在冰箱内。其它高危药品按药理作用不同，分类存放。注射药内服药与外用药必须严格分开放置，严禁混合存放在同一药柜或抽屉内性能相互影响，容易串味，名称容易搞错的药品必须分开存放。根据高危药品分级，制定病区高危药品管理措施2，警示标识管理专用警示标识（见右图）高危药品储存处必须贴上醒目的警示标识，提醒医护人员注意药品分类标识按高危药品的类别，在相应的储存处贴上分类标识（如注射用降糖制剂肠外营养剂）分级管理标识各种高危药品储存处，应明确标识该高危药品的分级，以示警示。根据高危药品分级，制定病区高危药品管理措施使用警示标识例如对不能直接静脉注射的高危药品，10氯化钾注射液，10氯化钠注射液等，在专柜设置醒目标识根据高危药品分级，制定病区高危药品管理措施3，规范工作流程正确领药护士在药房领取高危药品时应加强核对，防止由于医嘱录入错误或药房发放错误而领到错误的药品，避免高危药品未及时放入专用抽屉内保管。规范使用，谨慎调剂，使用时，严格执行给药的5R原则，即核对就诊者姓名，药品名称，药物剂量，给药时间，给药途径。口服药物必须做到看病人服药到口，病人外出检查等暂时不能服药，设立掩饰服药柜，做好交接班，避免漏服。根据高危药品分级，制定病区高危药品管理措施A级高危药品护士调配和使用静脉用A级高危药品，须注明“高危”，双人核对后给药。严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱，护士应及时询问医生，须由医生确认医嘱并加签字后方可执行。B级高危药品护士调配和使用静脉用B级高危药品，须注明“高危”，双人核对后给药,严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱，护士应及时询问医生，须由医生确认医嘱并加签字后方可执行。C级高危药品护士核发C级高危药品应做好书面和口头的用药指导。根据高危药品分级，制定病区高危药品管理措施建立高危药品使用指引加强高危药品科内质控管理1、每位护士领取、存放、使用高危药品过程中，应严格执行相关规定。2、指定高危药品专管员，明确工作职责，对科室内高危药品的领取、存放、使用进行全面监管和督察。定期检查储存柜，监督和指导其他护士正确使用高危药品。3、护长应每月检查科室高危药品管理质量，及时处理问题和隐患，持续改进质量。高危药品临床使用管理质量持续改进持续改进质量标准预期目标高危药品规范存放率要达到100,护士口头医嘱规范执行率达100,护士掌握高危药品相关知识平均得分90分以上,使用高危药品风险管理评价表综合评价得分95分并维持。高危药品临床使用管理质量持续改进持续改进质量标准措施1成立CQI改进小组2设计高危药品风险管理评价表，作为专项护理质量改进跟踪检查表。3CQI项目组长每周按高危药品风险管理评价表进行检查，每次抽考12名护士。直至每月检查平均得分95分，改为每月1次检查，跟踪并维持质量成效。高危药品临床使用管理质量持续改进运用信息支持系统建立高危药品医嘱警示功能，在最大安全剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、妊娠期用药、严重药物相互作用、药物不良反应等环节进行干预。当医生开出的医嘱不恰当时，电脑出现警示画面，请医生再确认或修改处方，有效减少高危药品的给药风险，提高用药安全。建立高危药品医嘱警示信息支持系统录入医嘱警示医师开具高危药品医嘱时,电脑系统中的高危药品名称以斜体放大字号或红色字体显示，提醒开医嘱者注意。处理医嘱警示电子处方及各种执行单上的高危药品名称，均以斜体放大字号显示，提醒执行医嘱者注意建立高危药品医嘱警示信息支持系统警示高危药物安全剂量依据药品说明书，设置高危药物单次安全剂量和每天最大安全剂量。当医师开