慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)临床护理路径

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）临床路径适用对象第一诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期患者姓名性别年龄住院号住院第1天年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班建立入院病历已建立未建立入院宣教是否戴腕带是否更换病员服及卫生处置是否检查T、P、R、BP是否早期预警评分（MTWS）分跌倒评分分压疮评分分导管风险评分分护理级别一级护理二级护理协助完善相关检查三大常规肝肾功、电解质、血沉、凝血功能、D二聚体、C反应蛋白（CPR）协助完善相关检查胸片心电图肺功能检查血气分析痰涂片（3次痰培养/药敏）超声心动图心功能测定遵医嘱吸氧13L/MIN是否心电监护（重症）是否氧饱和度检查（重症）是否指导缓慢深呼吸是否雾化吸入是否翻身、拍背是否体味引流是否胸部物理治疗（CPT）是否无创正压通气（重症）是否药敏试验阴性阳性祛痰药、支气管扩张剂应用是否糖皮质激素应用是否卧位高枕卧位、半卧位或端坐位是否心理护理是否护理指导效果评价告知检查项目及注意事项不了解部分了解基本掌握饮食指导高热量、高蛋白、低碳水化合物饮食不了解部分了解基本掌握用药指导祛痰药、支气管扩张剂的作用与副作用及注意事项不了解部分了解基本掌握糖皮质激素的作用与副作用及注意事项不了解部分了解基本掌握氧疗、雾化吸入、体味引流、CPT方法及注意事项不了解部分了解基本掌握休息与活动指导不了解部分了解基本掌握慢性阻塞性肺疾病知识指导不了解部分了解基本掌握心理指导不了解部分了解基本掌握戒烟指导不了解部分了解基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱执行未执行临时医嘱执行未执行变异无有执行护士签名变异原因执行护士签名其他护理记录执行护士签名住院第23天年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班遵医嘱用药、观察副作用是否检查T、P、R、BP是否吸氧13L/MIN是否吸痰（必要时）是否心电监护（重症）是否血氧饱和度（重症）是否协助血气分析检查是否护理级别一级护理二级护理呼吸功能锻炼是否拍背排痰是否观察患者症状变化情况是否护理指导效果评价呼吸功能锻炼不了解部分了解基本掌握有效咳嗽、咳痰的方法不了解部分了解基本掌握拍背排痰方法不了解部分了解基本掌握氧疗的重要性不了解部分了解基本掌握疾病知识、用药、饮食、活动、卧位等相关知识不了解部分了解基本掌握医嘱执行效果评价白班夜班长期医嘱执行未执行临时医嘱执行未执行变异无有执行护士签名变异原因执行护士签名其他护理记录执行护士签名住院47天年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班跌倒评分分压疮评分分导管风险评分分早期预警评价（MEWS）分遵医嘱用药、观察副作用是否监测T、P、R、BP、SPO2是否协助检查血常规、血气分析、电解质肝肾功能血电解质胸部正侧位片痰培养药敏（重症或治疗无效时）护理级别一级护理二级护理呼吸功能锻炼是否观察有效咳嗽、咳痰是否活动室内活动与体力训练是否护理指导效果评价活动的方法不了解部分了解基本掌握呼吸功能锻炼方法（缩唇呼吸、腹肌训练）不了解部分了解基本掌握疾病相关知识介绍不了解部分了解基本掌握医嘱执行效果评价白班夜班长期医嘱执行未执行临时医嘱执行未执行变异无有执行护士签名变异原因执行护士签名其他护理记录执行护士签名住院89天年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班监测T、P、R、BP、SPO2是否执行医嘱用药、观察副作用是否吸氧13L/MIN是否护理级别一级护理二级护理示范吸入装置的正确应用是否出院准备是否护理指导效果评价白班夜班生活和心理指导不了解部分了解基本掌握家庭氧疗的注意事项不了解部分了解基本掌握检查康复锻炼、注意保暖、加强营养不了解部分了解基本掌握指导吸入装置的正确应用、吸入激素后应漱口不了解部分了解基本掌握出院指导不了解部分了解基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱执行未执行临时医嘱执行未执行变异无有执行护士签名变异原因执行护士签名其他护理记录执行护士签名住院1014天年月日护理记录出院评估生命体征TP次/分R次/分BPMMHG精神状态好一般差饮食流质半流质普通饮食其他活动差良好出院指导避免受凉、感冒、劳累、烟尘吸入等诱发因素劝导患者戒烟、限酒坚持呼吸功能锻炼家庭氧疗，每日15小时以上，且夜间持续吸氧教会应用雾化器，如万托林气雾剂、舒利迭吸入剂等，吸入激素后应漱口合理运动锻炼，如散步、练太极拳、骑自行车、体操等，保持心情舒畅加强营养，进食高