中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS1ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS2证据级别A级证据数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析B级证据数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验C级证据专家的共识，和/或小型试验、回顾性研究等建议分类I类建议证据和/或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的II类建议对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点IIA证据/观点更倾向于支持有效性IIB证据/观点不能很好的支持有效性III类建议证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS3ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS4ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS5ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS6ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS7ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS8竞争产品的挑战OASIS5研究NSTEACS的患者胸部不适24小时3项中有2项年龄60ST段心脏标记物ASA氯吡格雷GPIIB/IIIA按当地临床操作计划插管随机磺达肝癸钠N20078依诺肝素25MGSC每天一次1MG/KGSC每天二次PCI6HIVFONDA25MGPCI6H不加用UFH不伴IIB/IIIA0伴IIB/IIIAPCI6HIVUFHPCI6HIVFONDA25MG伴伴IIB/IIIA65U/KG50MG和不伴IIB/IIIA不伴IIB/IIIA100U/KG结果疗效死亡MI第9天的难治性缺血HR101090113安全性第9天的大出血HR053045062ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS9低分子量肝素曾经被用于经皮冠状动脉介入术期间，但是大多数获取的数据是关于依诺肝素的。直到最近，由于缺乏临床研究，建议给被送到导管室进行经皮冠状动脉介入术的依诺肝素治疗患者加用普通肝素。更新的数据显示，如果经皮冠状动脉介入术在依诺肝素末次皮下注射后68小时内进行，那么就不需要加用普通肝素。在68小时后，建议增加加用依诺肝素03MG/KG静脉快速滴注。ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS10在OASIS5中，依诺肝素和磺达肝素被用于6239例进行经皮冠状动脉介入术的患者。176依诺肝素组比磺达肝素组有显著较高的血管径路并发症（81VS33RR04195CI033051P0001）。导管血栓在磺达肝素组显著较常见（依诺肝素组和磺达肝素分别组为04VS09RR22595CI164784P0001）。在OASIS5中，末次依诺肝素输注后6小时以上被送入导管室的患者接受附加剂量的普通肝素。在磺达肝素组，未被给予附加的普通肝素。在依诺肝素组，这可以产生抵抗导管血栓形成的保护作用。导管血栓形成对经皮冠状动脉介入术相关的冠状动脉并发症率没有影响（依诺肝素组和磺达肝素组分别为86VS95RR11195CI094129P021），并且对9天的临床事件无显著影响。9天（206VS166RR08195CI073090P0001）和30天（依诺肝素和磺达肝素分别为117VS95RR08195CI070093P0004）围手术并发症，包括死亡、心肌梗死、卒中和严重出血在依诺肝素组比磺达肝素组显著更常见。除了OASIS5，在ASPIRE和OASIS6中，磺达肝素也被用于进行经皮冠状动脉介入术的患者。166174176在OASIS6研究中，导管血栓也被发现于进行直接经皮冠状动脉介入术的ST段抬高心肌梗死患者。166在经皮冠状动脉介入术期间的上游使用普通肝素，导管血栓形成在OASIS5可以减少，在OASIS6可以消除。在OASIS5中增加普通肝素至磺达肝素治疗之中，不增加出血风险，但是需要较大的患者数据集来证实这种关系的安全性。206在新数据被获取之前，如果在手术前起始了磺达肝素，那么在经皮冠状动脉介入术时除了磺达肝素外，还需要加用标准剂量的普通肝素（50100IU/KG静脉快速滴注）。ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS11中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（TOTALHIPREPLACEMENT，THR）、人工全膝关节置换术（TOTALKNEEREPLACEMENT，TKR）和髋部周围骨折手术（HIPFRACTURESSURGERY，HFS）ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS12ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS131普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素低分子肝素的特点（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。3A因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接A因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接A因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS14药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗A和抗A因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812小时后拔管，拔管24小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS15ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS16（二）髋部周围骨折手术基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法1伤后12小时内开始手术者（1）术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠25MG，术后624小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2025，勿超过30。2延迟手术自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。3利伐沙班暂无适应证。4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。ESCGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFNSTEACS17预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后