喉痉挛的处理

喉痉挛的处理,蒙城一院麻醉科 李爽,喉痉挛的定义,喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻，虽不十分常见，但来势凶猛。,喉的解剖图,病因,1.气道内操作，浅麻醉下吸痰、直接喉镜操作、放置口咽或鼻咽通气道，气管内插管或拔管对咽喉部产生的刺激；2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致；3.手术操作：全身麻醉深度较浅下剥离骨膜、扩肛手术、扩张尿道、强力牵拉腹膜、肠系膜、胆囊、直肠等；5.药物：刺激性挥发性麻醉药（乙醚）以及某些静脉麻醉药（硫喷妥钠、盐酸氯胺酮）使咽喉部的应激性增高，支配喉头的迷走神经兴奋性增强；6.麻醉环路故障致缺氧、二氧化碳蓄积；,骤然发作的呼吸困难： 吸气性喉鸣,呼吸道梗阻； 吸气用力增加,带有高亢的喉鸣音； 胸腹运动矛盾。 小儿喉痉挛主要表现为没有呼吸动作,面罩加压给氧胸廓无起伏。,临床表现,喉痉挛分度,(l)轻度: 仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢吸气性喉鸣声 (鸡啼样喉鸣) 。SpO2可保持在90%。虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，可快速发展成为中度或重度喉痉挛；,正常开放的声门,轻度喉痉挛,(2)中度: 真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出吸气性喉鸣声，调高、粗糙，气道部分梗阻，呼吸“三凹征”(锁骨上凹，胸骨上凹，肋间隙)， SpO2在8090%；,喉痉挛分度,中度喉痉挛，声门几乎关闭,(3)重度: 咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，患者具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻, 因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态, 意识丧失,瞳孔散大,心跳减慢甚至骤停。 SpO2 在50%以下。,喉痉挛分度,重度喉痉挛，声门已经完全关闭,喉痉挛的预防,1.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气管内的操作。4.拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下进行 （小儿气道情况特殊，后文详细讨论）。,喉痉挛的紧急处理,严重喉痉挛必须争分夺秒，稍有有贻误即可危及病人的生命。应立即进行直接喉镜检查来确定和去除造成喉痉挛的原因，如吸除声门和会厌附近的分泌物，然后即可进行如下处理： 面罩加压纯氧吸入。 轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。 立即停止一切刺激和手术操作。,喉痉挛的紧急处理,立即请求他人协助处理，不要觉得不好意思或者没面子，多一个人多一份力量，在上级医生没来的时间段，可以请在场的护士帮忙准备肌松药以及插管的工具，以防不测。加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为：静脉注射丙泊酚0.5-1mg/kg或增加吸入麻醉药浓度。,喉痉挛的紧急处理,暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。对重度喉痉挛,紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。对重度喉痉挛亦可应用短效肌松剂,如静脉注射琥珀胆碱1.01.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。,掌握拔管时机,(一) 拔管标准： 维持一定深度麻醉，自主呼吸恢复(VT8mlkg)、PaCO290mmHg或SpO2为99-100、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。达以上标准者均能顺利拔管。,掌握拔管时机,(二)拔管期处理： 1、拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内无分泌物可不必常规吸痰，继之用100氧正压通气，充分膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应，有研究认为拔管能损害氧供，吸引时其影响更为严重，拔管前用100纯氧膨肺应列为常规。,掌握拔管时机,(二)拔管期处理： 2、我们一般习惯认为，在保持一定麻醉深度下拔管比清醒后拔管，更有利于避免呛咳和喉痉挛等有害反射。但有人认为麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险，因此应在患者清醒状态下拔除气管插管。,掌握拔管时机,(二)拔管期处理： 3、药物的应用 预防性用药物减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应。拔管前1-2min静注利多卡因1-1.5mgkg可有效地抑制呛咳和心血管反应。,后续处理,1.访视病人。2.证实气道是否完全通畅。3.排除肺误吸。4.排除梗阻后肺水肿。5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。,小儿喉痉挛,小儿气道解剖特点,小儿气道生理特点,气道器具面罩,适合小儿的理想面罩罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密封圈不同规格选用死腔量最小透明面罩适合小儿带有香味,面罩使用方法,选择合适大小的面罩避免手指在颏下三角施压防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流,单手或双手面罩通气方法,面罩通气时的监测：呼吸音或呼吸运动 PETCO2波形呼吸囊运动,小儿围麻醉期喉痉挛的处理与预防,喉痉挛是可导致小儿患者明显死亡率和罹患率的麻醉急症，是取决于多种因素而发生率各异的常见麻醉并发症。在小儿麻醉中，一旦喉痉挛的诊断建立，主要的处理目标是确定和移除致病性刺激物、应用气道正压开放呼吸道；如果呼吸道梗阻不能缓解，则需及时应用麻醉药物等进行治疗。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,小儿喉痉挛的流行病学,患者相关因素手术相关的危险因素麻醉相关的危险因素,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,患者相关因素,年龄：低龄是导致围麻醉期喉痉挛发生的最重要危险因素之一。在一项包括136 929成年人和小儿患者的大规模研究中，围麻醉期喉痉挛在09岁小儿的发生率为1.7，而年龄较大小儿和成年人的发生率仅为0.9，并且学龄前小儿的发生率最高(2)。在包括喉痉挛在内的围麻醉期呼吸道不良事件的研究中，与年龄较大的小儿比较，呼吸道不良事件的总发生率和喉痉挛的发生率在0l岁的婴儿均较高，年龄每增长1岁，围麻醉期不良呼吸道事件(特别是喉痉挛)的发生风险降低811。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,患者相关因素,上呼吸道感染：上呼吸道感染可使围麻醉期喉痉挛的发生风险增加2倍5倍,尤其是呼吸道合胞病毒感染的小儿。一般认为，上呼吸道感染小儿容易发生延续至病毒感染期之后的呼吸道高反应。虽然呼吸道上皮损伤在1、2周内即可愈合，但是病毒诱发的支气管自主神经传出通路敏感性增强则可持续6周8周。另外，有专家证实，在手术当天或在两周内出现感冒症状可明显增加围麻醉期喉痉挛发生的风险。因此，对于体温超过38、伴有黏液脓性呼吸道分泌物或下呼吸道症状(例如喘鸣和咳痰)的择期手术小儿，手术常常需要延期实施。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,患者相关因素,间接吸烟：研究发现，在家接触香烟烟雾可使择期耳鼻喉或泌尿外科手术小儿的喉痉挛发生率从0.9增加至9.4。其他相关因素：哮喘、睡眠呼吸暂停、肥胖、电 解质紊乱也是发生喉痉挛的危险因素。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,手术相关的危险因素,喉痉挛发生率最高的是咽喉部操作和手术。据报道，扁桃体切除术小儿气管拔管后的喉痉挛发生率高于20，甚至可高达26.5。与择期手术相比，急诊手术伴有更高的喉痉挛发生风险。尿道下裂手术、植皮手术、扩肛手术等都可以发生喉痉挛。急诊手术发生喉痉挛的概率大于择期手术。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,麻醉相关的危险因素,很多麻醉期间的操作都可以引起喉痉挛，如喉镜片、喉罩的置入，气管导管的插入，吸引口腔和气管 内的分泌物、血液。特别是在浅麻醉状态下进行这 些操作，更容易引起喉痉挛。麻醉复苏期的吸痰及气管导管的拔出也是诱发喉痉挛的因素。一些静脉麻醉药物如硫喷妥钠易诱发喉痉挛，氯胺酮可引起小儿唾液分泌增多，也易诱发 喉痉挛。丙泊酚极少引起喉痉挛，吸入麻醉药也可以导致喉痉挛，发生概率为.。按导致喉痉挛概率高低 排序：地 氟 烷异 氟 烷恩 氟 烷氟 烷七 氟 烷。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,小儿喉痉挛的临床表现,喉痉挛的临床症状有以下两种：部分喉痉挛（轻、中度喉痉挛）：吸气性呼吸困难，胸骨上回缩、锁骨上回缩，胸壁呼吸运动和腹式呼吸浅而快，可闻及典型的吸气性喉鸣音。完全性喉痉挛（重度喉痉挛）：胸骨上窝凹陷、锁骨上窝凹 陷和腹部凹陷，无呼吸音，无呼吸运动。如梗阻 不解除会导致p下 降、紫绀以及心动过缓。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,小儿喉痉挛的预防,术 前 准 备： 术前访视工作很重要，应详细了解患儿病史。有上呼吸道感染的患儿，传统上认为应在周后进行择期手术。有临床研究（=9297）证实，手术当天或周内有感冒症状的患儿可增加喉痉 挛 发 生 的 风 险。认为上呼吸道感染症状出现周后进行择期手术是安全的。如 患 儿 体 温 在38C以上，也 应推迟择期手术。术前给予的抗胆碱药物能否预防喉痉挛的发 生，现在还有争议。术前的抗胆碱药物可以减少气道的分泌物，但没有证据证明对于喉痉挛发生率有影响。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,小儿喉痉挛的预防,麻 醉 管 理： 麻醉期间实施的操作都应尽量轻柔，减轻对患儿的刺激，如气管插管、喉罩的置入等，而且这些操作都应在适当深度的麻醉下进行。诱导期应充分通气 给氧，预防给氧不足及蓄积。麻醉维持期间应有充分的麻醉深度和镇痛，避免麻醉过浅。复苏期间的吸痰、拔管是在清醒状态下还是在深麻醉状态下进行，在哪种状态下进行更能减少喉痉挛的发生现在还有争议。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,气管导管拔出时机的选择,目前小儿麻醉多选择两种类型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意识完全恢复后再拔管；后者指通气量足够，患儿意识尚未恢复即拔管。实际上，深麻醉拔管应该是患儿咽喉部反射尚未恢复时进行。小于1岁的婴儿最好等完全清醒再拔管。而大于1岁的小儿，则适合于深麻醉插管。切忌将患儿无意识的动作视为清醒；深麻醉拔管时一定要通过呼吸末CO2 监测确认呼吸交换量已足够（潮气量6ml/kg)，患儿对强疼痛刺激有轻微反应。对于术中使用喉罩的患儿，最好深麻醉下拔出。否则，患儿在浅麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此种情况时，可静脉给予少量丙泊酚，不要强行拔除。气道高反应性的患儿建议清醒拔管。所有小孩拔管前要做好再次插管的准备。,“no touch”拔管技术,早年的一篇文献报道的一种“no touch”拔管技术，意即完全清醒拔管，包括：吸尽咽喉部的分泌物，将麻醉未醒病人置于侧卧位，不实施任何刺激操作直至病人睁眼，然后再拔管。该学者还认为在拔管前应该予以正压通气，即鼓肺，正压通气减轻了喉部内收肌反射，排除血液、黏液等异物，从而减少喉痉挛发生几率。,Lee KWT, Downes JJ. Pulmonary edema secondary to laryngospasm in children. Anesthesiology 1983; 59: 347349.,小儿喉痉挛的处理,气道的控制：喉痉挛发生后，应停止可能诱发喉痉 挛的不良刺激，抬下巴，推下颌，连续正压通气充 分给 氧。但现在也有新的观点认为，不需要采用持 续的面 罩正压通气，因为持续的面罩正压通气可以引起胃胀 气，从而增加胃内容物反流的危险。可以采用适度间断的正压通气和温和的胸腹部按压，而且能提高成功率，相关研究也证实此观点。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,小儿喉痉挛的处理,药物治疗：丙泊酚可以抑制喉反射，广泛应用于喉痉挛的 治疗。给予小剂量的丙泊酚.mgkg ，大部分患 者可以缓解。肌松药：最常用的是琥珀胆碱，也有其他的如罗库溴铵等。大多数是给予琥珀胆碱 mgkg ，给氧后气管插管。但有些患儿不能用琥珀胆碱，如严重大面积的烧 伤、高钾血症、多发骨折、假性胆碱酯酶增高症，可以用其它的肌松药，如罗库溴铵.mgkg。利多卡因：在小儿腭裂修复手术拔管后min静脉应用利多卡因. mgkg对减少喉痉挛和咳嗽有效，但是其它的研究结果未证实该结论。因此，利多卡因预防喉痉挛的作用目前尚有争 议。其它药物：包括镁剂、多沙普仑、地西泮、硝酸甘油、右美托咪定等。但现在对这些药物还有争议，因为没有明显有意义的证据证明这些药物可以防治喉痉挛。,LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.6,记 住：不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远SpO2显示滞后现象，口唇颜色变化更能及时反应氧合变化,上呼吸道感染小儿围术期喉痉挛的麻醉相关进展,上呼吸道感染(upper respiratory tract infection，URI)小儿的围术期管理是临床麻醉中比较棘手的问题，也是能否实施择期手术麻醉的争议焦点之一。过去，合并URI小儿的择期手术常被延迟或取消，这主要根据不同麻醉医师的临床经验决定以及基于合并URI小儿的围术期呼吸系统不良事件的发生率显著增加。有研究表明，轻中度URI可增加全身麻醉患儿并发症发生率，导致患儿的炎性因子水平和应激状态出现异常的现象。URI小儿围术期发生呼吸系统不良事件的病理生理基础是气道高反应，其典型临床表现是喉痉挛和支气管痉挛。其中喉痉挛发生率是呼吸道正常小儿的2 4倍。虽然喉痉挛不会产生长期后遗症，但是喉痉挛发生急、进展迅速，如果诊断不及时或处理不恰当可出现严重低氧血症，甚至威胁患儿的生命安全。如今，尽管URI小儿围术期喉痉挛的发生逐渐得到临床麻醉医师的重视，大部分麻醉医师对URI小儿择期手术也不再盲目取消或延期手术，但是针对URI小儿围术期的风险评估及麻醉管理仍没有统一的临床指南。,Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 14,上呼吸道感染小儿围术期喉痉挛的麻醉相关进展,通常情况下，小儿每年要经历6 8次URI ，大多属自限性疾病，病程 持续7 10 d。主要表现为上呼吸道卡他症状和发热，常伴有咽喉痛、头痛、肌痛、声音嘶哑、食欲不振和全身酸软乏力。 URI症状轻重与小儿年龄和感染程度相关。大样本前瞻性研究证实，鼻塞、咳痰及呼吸道阳性体征均是发生呼吸系统不良事件的预测因素，如喉痉挛。olf和Cote等的研究也显示，轻度URI小儿发生的围术期呼吸道不良事件，处理简单，预后较好，故相对安全。值得注意的是，呼吸道感染后，气道高反应性状态可持续3周以上。von Ungern-Sternberg等研究表明， URI期间患儿围术期呼吸系统不良事件的发生率是呼吸道正常小儿的2. 05倍;2周内发生过URI的小儿增加2. 34倍;术前2 4周有URI小儿增加0. 66倍。,Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 14,URI小儿择期手术的术前评估要点, URI患儿行急诊手术时没有绝对手术麻醉禁忌证，但麻醉医师应详细了解URI小儿URI病情，警惕URI患儿潜在的麻醉相关并发症，制定相应的麻醉管理措施。择期手术患儿，必须进行充分的术前评估，详细询问病史，完善体格检查，仔细肺部听诊，必要时行胸部X线片检查。 URI症状较轻、无发热患儿往往能耐受手 术。然而，有严重URI症状的患儿，如表现为脓性鼻涕、咳黄色黏痰、体温高于38C、全身疲乏无力，并伴有肺部感染征象，则需要先行抗感染治疗，待感染症状缓解再择期手术，择期手术应至少延迟4周。此外，如果怀疑有细菌性感染，也需要先行抗感染治疗，择期手术延迟4周。实验室检查虽有助于明确URI诊断，但不够简便实用。咽拭子检查及呼吸道分泌物病毒检测实用性较差，敏感性较低;白细胞计数作为感染指标有一定局限性，并不是所有URI患儿都伴随白细胞计数增高;胸部X线片检查对URI的诊断实用性也不大。值得注意的是，下呼吸道感染患儿，胸部X线片征象常常滞后于临床症状。,Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 14,URI小儿择期手术的术前评估要点,患儿父母往往可以提供比较有价值的信息，他们对患儿的情况比较熟悉，所提供的信息可能会区别患儿是否处于感染状态。对感染性疾病、充血性心力衰竭和过敏性咳喘疾病的鉴别诊断提供重 要 的 参 考 价值。 URI患儿手术施行与否，要充分权衡利弊。参考因素包括症状、年龄、手术急迫性、并存疾病以及手术种类等，患儿URI发生频率也应作为考虑因素之一。由于小儿URI每年发作6 8次，使择期手术时机很难把握。手术麻醉实行与否，对于症状较轻的URI患儿和危重患儿作出决定往往比较容易。但对于存在鼻塞及轻度干咳并实行气管插管的患儿做出决定比较困难。要根据患儿自身情况充分评估风险因素，并结合麻醉医师的经验和能力慎重做出决定。手术麻醉一旦施行，要充分掌握麻醉风险因素以及潜在并发症，制定最佳麻醉管理策略和并发症应对方案。,Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 14,胸部按压,胸部按压可以提高喉痉挛缓解的成功率，并减少胃扩张。具体操作为操作者双手100%纯氧面罩加压通气时，助手用手掌根部按压胸骨处，按压深度大约为标准心肺复苏胸外按压深度的一半，按压频率为2025次/min。一项长达4年针对1226名312岁儿童的大样本研究从胸部按压方法和标准方法对喉痉挛的缓解成功率方面进行了比较，胸部按压组有46名儿童发生了喉痉挛，喉痉挛缓解成功率为73. 9%(34 /46)，标准方法组有52名儿童发生了喉痉挛，其成功率为38. 4%(20 /52)，并且胸部按压组没有一例患儿出现胃扩张，然而标准方法组患儿胃扩张发生率高达86. 5%(45 /52)。这种方法不仅提高了喉痉挛缓解成功率而且大大降低了持续正压通气可能导致胃内容物反流的风险。,Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 14,上呼吸道感染小儿围术期喉痉挛的麻醉相关进展,结论：4周内合并URI小儿是否可以实施择期手术麻醉，一直是小儿麻醉争议的焦点。合并URI小儿的手术麻醉延迟4周，对小儿及其家庭、乃至手术医疗组在社会、经济、情感方面都会产生重要影响。尽管URI小儿在围术期容易发生喉痉挛