心律失常-室速和室上速的鉴别

.,心律失常室上性心动过速及室性心动过速的鉴别,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,三、室性心动过速,二、室上性心动过速,一、心律失常概述,四、鉴别要点总结,.,心律失常概述,.,心肌细胞,首先，心肌细胞分为：工作细胞-包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。自律细胞-具有自动产生节律的能力（自律性），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。,.,.,心律失常形成机制,（一）冲动形成异常自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合征、异位心律形成触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除极、延迟复极,.,自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏,.,RonT尖端扭转型室速,.,.,心律失常形成机制,（二）冲动传导异常激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,折返激动形成三要素,单向阻滞,双轨途径,缓慢传导,.,双轨途径,.,单相阻滞,.,缓慢传导,其中，为慢路径；为快路径。心房传导遭遇快路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期,.,.,室上性心动过速,.,传统概念,以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速-看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。以前，常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。,.,新概念,现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占80%,.,阵发性室上性心动过速的定义,阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventricularachycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常,.,临床及心电图表现,呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。心率快而规则，一般为160220次/分。少数160次/分或220次/分。,.,室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激综合征，均可使QRS波群增宽，畸形，酷似室性阵发性心动过速,.,宽QRS心动过速,1.室性心动过速2.室上性心动过速伴室内传导异常3.预激性心动过速（较少见）,.,宽QRS心动过速,宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100bpm的心动过速分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。,.,下列ECG特征支持室上速,1.无器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时间久，电轴在正常范围2.宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P0.04s3.原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致4.心动过速时伴有房室传导阻滞,.,5.伴束支传导阻滞时RBBB图形伴以下表现（常见）:a.V1呈rsR型；b.起始向量与窦律时一致；c.V6导联有小q波呈qRS型；d.QRS波宽0.12s；LBBB图形伴以下表现：a.QRS0.14s；b.rS间期100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。,.,心电图改变,(1)室性期前收缩：连续3次以上室性期前收缩、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过0.08s，心室率150250次/min(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率(3)可出现室性融合波及心室夺获,.,下列ECG特征支持室速,1.有器质性心脏病（心梗后宽QRS波群心动过速多为室速）2.房室分离：室速发作时，室率房率，P波与QRS波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断室性心动过速的有力佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅50%左右的室速存在房室分离现象3.心室夺获：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。4.室性融合波：室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。,.,心室夺获,.,食道电生理检查对宽QRS波群心动过速的鉴别：1.心动过速时食管导联心电图呈房室分离者为室速2.宽QRS波群心动过速时食管示室房1:1传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速，未变者为室上速。,.,体表心电图不易鉴别室速和室上速时,.,食道心电图可鉴别室速,.,1.室速时QRS波群,QRS电轴位于-90-180之间（又称无人电轴）V1-V6都出现正向或负向QRS波RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.14s;b.V1导联呈单向或双峰波，伴RR（又称兔耳征，前耳大于后耳）或电轴左偏及V6R/S0.16sb.V1导联R波0.03sc.V6导联出现任何Q波d.QRS波起点至S波尖低部（又称RS间期）0.06se.V1或V2导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏,.,胸导联都是负向波,.,其他证据,2.QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致3.R-R间期基本规则，差异0.14s2.电轴左偏超过-3003.房室分离与室性夺获4.V1呈RS或RSr5.V6呈qR或QS型，R/S1室上速伴室内差异传导:QRS时间1提示室上速，Vi/Vt1提示室速。,.,Lown分级,级：无室性期前收缩级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次级：频发，每小时多于30次或每分钟多于6次级：多源性室性期前收缩A级：成对的室性期前收缩，反复出现B级：成串的室性期前收缩(三个或三个以上室性早搏)反复出现级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上RonT，（R-V/QT1.0）,.,Lown分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用价值,.,利用室早诊断心肌梗死技巧,1.主波向上的室早之前有一起始的q波，不论q的振幅如何,均可提示心梗2.室性早搏的ST段抬高，ST段方向与主波方向一致，可呈弓背状或斜形抬高3.室早的T波变尖、两支对称，可能是最早或唯一提示心梗的征象,.,讨论,本图录自1例45岁男性患者，在职工人因心悸2小时来院急诊记录本心电图,.,心电图解析与诊断,1.呈宽形QRS波心动过速；2.V1