婴幼儿姿势性斜头畸形相关危险因素和预防措施的研究进展

.婴幼儿姿势性斜头畸形相关危险因素和预防措施的研究进展1史甜、刘颖、余友霞、*李仁凤【关键词】婴幼儿；斜头畸形；危险因素；预防【Key words】infants; Plagiocephaly; Risk factor; Preventio斜头畸形（plagiocephaly）是Virchow在1851年由希腊语（斜的或倾斜的）引进，用来定义与脊柱侧弯相关联的单侧压扁的额骨和眼眶1。在随后的多年里，该定义被宽泛地应用于所有可能的原因引起的颅骨前段和后段的压扁或膨出。婴幼儿斜头畸形的两种不同形式为：骨连接性斜头畸形（synostotic plagiocephaly，SP）和非骨连接性斜头畸形（non-synostotic plagiocephaly，NSP），前者被定义为颅缝过早闭合引起的颅骨不对称，后者是由产前或产后的机械变形力作用于婴儿的枕骨而致颅骨不对称2。NSP又称为姿势性斜头畸形(Positional Plagiocephaly，PP)或变形斜头畸形（Deformational plagiocephaly，DP）3。研究表明，婴幼儿的颅骨具有可塑性，中重度PP会影响婴幼儿的脑容量和形状4，使语言习得缺陷的风险增高5，还有可能延迟运动技能的发展6-9，视野的缺损10等，畸形的颅骨还会影响美观，使PP的孩子被嘲笑11，加重PP孩子和父母的心理负担。20世纪70年代，国外开始进行斜头畸形的研究，90年代引起广泛关注，但国内重视不够。PP危险因素的研究有助于高危新生儿的识别，本文对PP的发病率、危险因素、预防措施进行文献综述， 希望引起医护人员的重视，针对可避免的危险因素开展围生期健康教育，预防或减少PP的发生，减轻不良影响。1 姿势性斜头畸形的分型1.1 斜头畸形的横向分类此分类方法由学者Louis Argenta12提出，其所在的北卡罗莱纳州的维克森林大学的腭裂和颅面畸形研究所自1998年开始采用。斜头畸形的进展从最轻到最严重分为五个阶段，型畸形仅限于枕骨，型增加了同侧的耳朵错位，型增加了前额畸形，型增加了颧骨畸形，型增加了太阳穴和头顶颅骨膨出。这种分型方法具有可重复性，成本低，容易被婴儿家庭和检查者理解。1.2 经颅斜径差（cranial vault asymmetry，CVA）CVA13是文献报道中最常用的，测量需进行以下定位，额颞点：额部两侧颞嵴弧最向内侧的两个对称点。 “人” 字形点：测量头围时皮尺与人字缝的交点。用游标卡尺或弯脚规测量经颅斜径：从一侧额颞点到对侧人字点的距离。CVA=最大斜径-最小斜径。根据CVA的测量值将PP的严重程度分为：12mm为重度。2 发病率目前，新生儿出生时PP的发病率估计为8.2%，根据婴幼儿年龄的变化，生后6周龄时发病率显著增加，为16%，生后4月龄时达到高峰19.7%，然后逐渐下降至2岁时的3.3%14。这些估计与婴幼儿的发育有密切关系，出生后第一周伴随着不好的头部定位，PP的恶化，随着一段时间的正常发展，头部形状才略有改善；4月龄时，婴儿不能支撑他们快速生长的头部，符合这个时间的峰值19.7%；然后，在6月龄时，处于良好状态的正常的婴幼儿获得对头部的主动控制，PP的发病率也随着年龄的增加而减少15。这些数据表明，在没有任何治疗的情况下，出生后最初2年里头骨形状的自然变化16，大多数PP能够在2岁以内自行恢复，但是其中有3.3%的孩子留下了严重的头颅畸形。根据Aliyah Mawji等17的研究，7-12周时婴儿PP的发生率也可高达46.6%，这些发病率的数据提示对父母教育如何防止PP的发展是必要的。3 危险因素3.1 母亲因素有很多学者研究了社会人口（家庭结构、母亲年龄、种族）和社会经济变量（父母受教育程度和家庭收入）对PP的影响，发现母亲受教育程度与其社会和家庭环境有关，而母亲的教育水平是一个混杂因素，因为它可能会影响分娩方式的选择和对婴儿的护理。van Vlimmeren等18对母亲受教育程度与PP的关系的研究发现受教育程度低的、年轻的母亲往往只提供更多的人工喂养，喂养时总是把婴儿放在同一个手臂上，并且第一次给予俯卧位的时间较晚，通常在生后3周以后。然而，Mckinney等19研究表明，PP婴儿的母亲可能有更高的社会经济地位和较高的教育水平，可能是因为高收入的家庭更可能因为轻度PP而到一些医疗保健设施就诊，而不是按照保险公司的要求。3.2 围生期与出生的因素3.2.1 性别Joganic等20将1997年2007年的20000例发生PP患儿的数据进行因素分析，发现出生时PP的发生与性别（男性）显著相关，可能与以下原因有关：在体重相同的情况下，男性胎儿的头围更大，且增长速度更快，受到宫内环境的约束，在宫内灵活性更小，使他们更容易受到宫内压迫和分娩过程的变形力影响。Aarnivala等21对2012年2月到2013年9月的155名新生儿进行横断面研究，结果发现男性和女性的差异无统计学意义，这与马良等22对2012年9月2014年9月到儿童保健门诊随访PP的239例婴儿进行研究的结果相同。这些不同可能与样本量较少有关，而我们国内缺乏对PP的研究，今后的研究可以考虑增加样本量来进一步验证。3.2.2 生产特征有些研究20, 23, 24认为初产、多胎妊娠、胎方位、分娩方式、产程延长、产钳助产等与出生时发生的PP风险增加相关：经阴道初产的婴儿出生发生PP的风险高，可能与初产的母亲其腹肌、子宫和阴道结构更紧有关。而双胎甚至是多胎妊娠时，宫内空间更小，限制胎儿活动。胎方位为臀位和横位时，胎儿的头部被母亲的胸腔和子宫壁压缩，这些会导致胎儿头骨受到更多的挤压，出生时就有明显的PP。产程延长、产钳助产也会增加胎儿的头骨暴露于变形力的可能性。3.2.3 早产Ifflaender等25对195例新生儿进行横断面研究，将195例早产儿分为3组，分别是极早产儿组、晚期早产儿组和足月儿组。与足月儿组相比，极早产儿组PP的发生率有显著差异（p=0.005），长头形的发生率也有显著差异（p0.0001）。作者认为早产儿斜头畸形患病率高，可能是因为早产儿的颅骨骨骼结构较足月儿更加柔软、更有可塑性，可能更容易因为变形力甚至是重力的作用而使颅骨成型。极早产儿患PP的风险（38%），比晚期早产儿（18%）更高，可能与极早产儿因危重症疾病导致住院时间延长和头部单向定位的必要性有关。早产儿多数时候都被置于侧卧位，而PP更可能发生在婴儿需要机械通气时，为了预防压疮，早产儿的姿势是由护士定期改变的，但婴儿头部的形态不取决于主治医师和护士的个人决策，即使频繁的改变姿势，也可能导致头部长时间处于侧卧位，使颅骨侧面扁平，随后发展为长头型的头部形状。Nuysink等26也发现早产儿有相对较高的头部重量和较差的颈部肌张力，不能够保持他们的头在中线位置，而是偏向一侧，容易形成姿势偏好，从而导致PP发生。 3.2.4 颈部问题颈部问题引起的PP是由于宫内拥挤、困难分娩引起的肌肉损伤或先天性软组织异常等原因。特别是先天性肌性斜颈（CMT），畸形的姿势会导致胸锁乳突肌（SCM）单侧缩短和纤维化27。Rogers等28对202例颅骨不对称的婴儿进行前瞻性评估，发现平均经颅斜径差（CVA）为12.5mm（范围 825mm），97%婴儿颈部运动范围（ROMR）有15的头旋转不对称（范围 060），更多的旋转到头部平坦的一侧。作者认为发病机制是SCM痉挛或损伤导致SCM缩短和头部姿势偏好的发展，当仰卧位时，头部会转向偏好的一侧，使枕部受到的压力不均匀， 可能会导致PP发生。3.3 出生后的危险因素3.3.1 睡眠姿势1992年美国儿科学会提出“Back to sleep”：仰卧位睡姿降低婴儿猝死综合症（SIDS）的防治建议29后，Moon等30研究显示在西方国家，婴儿猝死综合症的发病率降低了50%以上。而斜头畸形的发生率则发生了惊人的增加：在1992年之前，PP的发病率是1/30031，随后，与1990年数据对比，其患病率上升了六倍32。睡眠姿势是PP发展的决定因素，婴儿头部后段受到频繁的压力，他们没有能力重新定位他们自己，所以婴儿仰卧位更容易发生PP。此外，婴儿仰卧位与俯卧位比起来，较少主动的也更迟的发展上肢力量，可能是由于减少了头部和颈部的控制。在中国，受睡扁头习俗的影响33，不少人有故意睡“扁头”的习惯,而荷兰学者Jeanne K34研究遗传和家庭环境对婴儿颅骨形状的影响，共纳入43名婴儿，其中（86%）37个婴儿被其父母置于仰卧位睡姿，虽然样本量小，但可以从中发现，不同种族的睡眠姿势习惯有很大的区别，而婴儿颅骨形状的改变不是因为遗传因素引起的。与Jonh等35对不同文化对婴儿睡眠姿势的研究结果是相符的。尽管仰卧位睡姿增加PP的风险，但其降低婴儿死亡率的风险效益远远大于降低发生PP的潜在收益。然而，并非所有婴儿被置于仰卧位都会发展为斜头畸形，因此，“Back to sleep”不能被认为是唯一的致病因素及作用。3.3.2 姿势偏好头部的姿势偏好被定义为仰卧位时婴儿的头部持续转向一侧，而头部转到另一侧的主动运动受限，并且被动的旋转不能保持36。Leo等37 在对7周龄时380例健康婴儿的前瞻性研究中发现（排除CMT、先天畸形）有68例（17.9%）表现出了位置偏好。在荷兰，6个月龄的婴儿出现姿势偏好的患病率高达8.2%38。婴儿的颈部问题也会导致姿势偏好的发生，婴儿花费很多时间把头偏向一侧和/或头部处于一个不变的休息姿势，就有更大的风险发展成为PP。3.3.3 护理习惯与进食模式一些学者报道18、20、39护理方式和奶瓶喂养是发生PP的危险因素。护士、医生和父母大部分时间都从右侧接近婴儿，推测这种护理习惯可能在影响单侧枕叶的作用中发挥作用。在婴儿期，尤其是出生后头六个月，喂养占用了大量的时间，而这个时期也是变形力对婴儿颅骨发挥影响最大的时期，婴儿经常从一个侧面进行奶瓶喂养时，发展为姿势偏好的风险更大40，但母乳喂养的婴儿在喂养过程中会由一侧交换到另一侧，也就自然而然的、更加频繁的改变进食的姿势。4 预防策略4.1 姿势性斜头畸形的评估4.1.1 姿势性斜头畸形的评估者Anna等41 对7年内纳入共1228例PP患者进行回顾性研究，研究结果表明适当的培训和监督，专业的儿科执业护士可以独立、准确地对PP进行初步的评估。Graham等35的研究中，同样是由儿科执业护士进行PP的初步筛查，每次由2名儿科护士进行头颅的测量，重复测量3次，取平均值，对从业者之间测量相同患者的测量技术进行比较，无显著差异。因此对于斜头畸形的评估，应该选取具备丰富临床工作经验的儿科执业护士，通过影像学学习、颅骨检查考试，并同颅面外科手术团队合作，从而进行斜头畸形安全有效的评估。4.1.2 姿势性斜头畸形的随访内容轻度PP由基层医疗机构随访，要求发现任何有进展的畸形，须转诊至上级医院；中度PP由儿科执业护士每23个月随访一次，直至头部形状明显改善，随访内容包括重新定位、颈部锻炼、物理治疗等；重度PP由儿科护士和颅骨矫正器医师随访，直到明显改善并且不需要佩戴头盔41。 4.2 对婴幼儿父母的早期健康教育PP的发病率在出生后四月龄时达高峰，故提倡产后的早期健康教育（生后2个月内），儿科护士和父母应该意识到婴儿出生的最初几个月里，颅骨变形可能迅速进展，应该提供足够的关于PP的信息，包括PP形成的原因和可能造成的后果等18，以引起足够的重视。预防和治疗程序37包括定位和处理，给予所观察到的姿势偏好相反的方向进行活动或练习，教导父母或照顾者如何把程序纳入日常活动41，如对婴幼儿进行护理、喂养，以及睡觉和玩耍时不能总是在其同一侧进行，床的位置要有变化等。4.3 增加俯卧位时间Shweikeh等 42对PP先行准则的文献进行分析时指出AAP指南（TT）要求父母在婴儿保持清醒时给予一段持续俯卧位的时间，以预防头部变形和增加运动发育。清醒时至少给予30分钟的俯卧，能显著减少PP的形成。俯卧位时，必须在父母/照顾者的监督下进行，以免发生SIDS。4.4 重新定位装置Ifflaender认为等 25极早产儿出院时PP的高患病率，提示住院期间早产儿头形的临床管理是一个令人担忧的问题，因此从住院初期开始监控头形，临床上能早期发现头部畸形，从而引导婴儿的姿势。作者提出住院期间使用特殊的床垫和枕头，对防止早产儿头部畸形可能是有用的。Sillifant等43将床垫设计成一种颅骨被动矫正装置，目的是根据一个曲线促进颅骨受到的压力重新分配，减少颅骨平坦区域形成。Schultz 等44对81例早产儿进行了为期10周的随机对照试验，采用凝胶枕头的婴儿有更少的头颅成型问题的趋势，但测试结果无显著差异，可能是因为研究过程中由于婴儿出院等因素，导致10周时只有21例早产儿参加研究，样本量减少引起。5 小结新生儿的颅骨较薄而且柔软，在生后第一年大脑迅速增长，容易因为单侧颅骨保持在坚硬的表面上，而导致颅骨在其他地方补偿膨出的改变。而中重度的斜头畸形有可能影响脑容量，增加运动发育迟缓、视力和听力障碍等可能性。相对于费用高昂、同时也有不少副作用的头盔治疗法45以及颅骨重构的外科手术治疗法46，PP的早期发现、早期预防更加重要，也更简单和经济。本文对PP的危险因素进行了综述，虽然性别、早产、多胎、初产等因素是医护人员不能改变的，但是这些发现可以有助于我们识别高风险的婴儿。在以后的研究中，应增加样本量，通过更多的随机对照试验对各种危险因素进行验证，从而为PP的预防提供循证依据。参考文献1 R Virchow. ber den Cretinismus, namentlich in Franken,und ber pathologische SchdelformenJ. 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