乳痈诊疗方案

乳痈诊疗方案外六科【概念】是发生于乳房部的急性化脓性疾病【疾病名称】中医病名：乳痈西医病名：乳腺炎【病因病机】（1）乳汁郁积，乳汁郁积是最常见的原因。（2）肝郁胃热，情志不畅，肝气郁结，厥阴之气失于疏泄；产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，均可使乳络闭阻不畅，郁而化热，形成乳痈。 （3）感受外邪，产妇体虚汗出受风，或露胸哺乳外感风邪； 分型分期：气滞热蕴（郁乳期） 热毒内盛（酿脓期） 正虚邪恋（溃脓期）【诊断】 周仲瑛，主编。中医内科学 中国中医药出版社 陈灏珠，主编。实用内科学。下册。第11版。北京：人民卫生出版社 1.病因：乳汁的淤积：乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。细菌的侵入乳头内陷时婴儿吸乳困难，易造成乳头周围的破损,是细菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途径。2.临床表现：1.急性单纯乳腺炎初期主要是乳房的胀痛, 局部皮肤高温、压痛, 出现边界不清的硬结,有触痛。 2. 急性化脓性乳腺炎局部皮肤红、肿、热、痛，出现较明显的硬结，触痛更加，同时病人可出现寒战、高热、头痛、无力、脉快等全身虚状。此时腋下可出现肿大的淋巴结，有触痛，化验血白细胞计数升高，严重时可合并败血症。 3.脓肿形成由于治疗措施不得力或病情进一步加重 , 局部组织发生坏死、液化， 大小不等的感染灶相互融合形成脓肿。脓肿可为单房性或多房性。浅表的脓肿易被发现，而较深的脓肿波动感不明显，不易发现。如果乳腺炎病人全身症状明显，局部及全身药物治疗效果不明显时要注意进行疼痛部位的穿刺，待抽出脓液或涂片中发现白细胞来明确脓肿的诊断。【症候诊断依据】1.气滞热蕴（郁乳期）：乳房部肿胀疼痛，肿块或有或无，皮色不变或微红，乳汁排泄不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，口渴，便秘；舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。辨证分析：情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤微红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、舌红苔薄黄；弦脉属肝，数脉主热。2.热毒内盛（酿脓期）：肿块逐渐增大，皮肤掀红，灼热，疼痛如鸡啄，肿块中央渐软，有应指感；可伴壮热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数。辨证分析：肝胃蕴热，热毒炽盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红、苔黄、脉数均为热象。3.正虚邪恋（溃脓期）：溃破后乳房肿痛减轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢，或乳汁从疮口溢出形成乳漏；面色少华，全身乏力，头晕目眩，或低热不退，食欲不振；舌淡，苔薄，脉弱无力。辨证分析：脓成破溃后，脓毒尽泄，肿痛消减；但若素体本虚，溃后脓毒虽泄，气血俱虚，故收口缓慢；气血虚弱可见面色少华、全身乏力、头晕目眩；舌淡、苔薄、脉弱无力为气血不足之象【治疗方案】中医辨证分型及方药1.气滞热蕴（郁乳期）：乳房部肿胀疼痛，肿块或有或无，皮色不变或微红，乳汁排泄不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，口渴，便秘；舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。辨证分析：情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤微红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、舌红苔薄黄；弦脉属肝，数脉主热。郁乳期治法：疏肝清胃，通乳消肿方药：气滞热蕴（郁乳期）：瓜蒌牛蒡汤:瓜蒌仁12-15g，牛蒡子9-12g，天花粉9-12g，黄芩9-12g，山栀9-12g，金银花9-12g，连翘9-12g，皂角刺9-12g，青皮3-6g，陈皮3-6g，柴胡3-6g，生甘草3-6g。日1剂水煎服，用3-6日。外治法：（一）郁乳期用金黄散或玉露散以冷开水或醋调敷；或用金黄膏或玉露膏敷贴；或用鲜野菊花、鲜蒲公英、鲜地丁草、仙人掌（去刺）等洗净捣烂外敷；或用20芒硝溶液湿敷；或用大黄、芒硝各等份研末，适量凡士林调敷。2.热毒内盛（酿脓期）：肿块逐渐增大，皮肤掀红，灼热，疼痛如鸡啄，肿块中央渐软，有应指感；可伴壮热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数。辨证分析：肝胃蕴热，热毒炽盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红、苔黄、脉数均为热象。酿脓期治法：清热解毒，托毒透脓方药：热毒内盛（酿脓期）：透脓散:黄耆12克山甲（炒末）3克 川芎9克 当归6克 皂角针4.5克日一剂水煎服，用3-5日外治法：成脓期局部按之有波动感或经穿刺抽脓抽得脓液者，应及时切开引流。一般采用与乳头方向呈放射状的切口，切口位置选择脓肿稍低的部位，切口长度与脓腔基底的大小基本一致，使引流通畅不致袋脓，但需避免手术损伤乳络形成乳漏。而乳晕部的浅表脓肿、乳房后的脓肿或乳房周边脓肿，则可在乳晕边缘或乳房周边作弧形切口。若脓腔较大者，必要时可在脓腔最低部位作对口引流。脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓。3.正虚邪恋（溃脓期）：溃破后乳房肿痛减轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢，或乳汁从疮口溢出形成乳漏；面色少华，全身乏力，头晕目眩，或低热不退，食欲不振；舌淡，苔薄，脉弱无力。辨证分析：脓成破溃后，脓毒尽泄，肿痛消减；但若素体本虚，溃后脓毒虽泄，气血俱虚，故收口缓慢；气血虚弱可见面色少华、全身乏力、头晕目眩；舌淡、苔薄、脉弱无力为气血不足之象溃脓期治法：调补气血，扶正托毒 方药：托里消毒散:人参 黄耆(盐水拌炒) 当归 川芎 芍药(炒) 白术 茯苓各3克 金银花 白芷各2.1克 甘草1.5克。每服3-5钱，水煎服，用3-6日。外治法：溃后期切开排脓后用八二丹、九一丹药线或凡士林纱条引流，外敷金黄散或金黄膏；脓尽改用生肌散收口，外用红油膏或生肌玉红膏盖贴；若有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不致潴留；如有乳汁从疮口溢出，则可在患侧用垫棉法束紧，排出乳汁，促进愈合；若成传囊乳痈者，则在肿块按之应指处另作一切口；若形成乳房部窦道者，可用五五丹药捻，插入窦道至脓腔深处，以腐蚀管壁，至脓液减少后用九一丹药线，脓净则改用生肌散纨条，直至愈合。一般护理1按中医外科一般护理常规进行2病情较重者，卧床休息；脓肿切开后取半卧位或患侧卧位，以利脓液引流3停止哺乳，用三角巾或胸罩托起患乳。4病情观察，做好护理记录5注意观察患乳肿胀范围、皮肤色泽、疼痛程度，有无肿块、触痛，全身有无寒热。6观察溃后脓液的量、色、质、气味及疮口有无乳汁排出。给药护理1遵医嘱局部给予清热解毒、消肿止痛类中草药外敷。2局部红、肿、热、痛严重者，应遵医嘱服中药回乳。饮食护理1饮食宜清淡、易消化，少食辛辣、肥甘及鱼腥发物。2宜进食营养丰富、高维生素、高蛋白食物。情志护理介绍病情，消除患者恐惧及焦虑心理，使其配合治疗。临证施护1气滞热壅者，遵医嘱局部外敷中药膏。2疼痛剧烈时，遵医嘱针刺或注射止痛剂。健康指导：1指导哺乳期妇女保持乳头清洁，定时哺乳，每次哺乳后将剩余乳汁吸空。2指导哺乳期妇女及时矫正乳头凹陷，防止因乳头内陷、乳汁不畅而反复发作。3防止乳头皲裂，可用自身乳汁涂抹；乳头擦伤、皲裂时，可外涂麻油或蛋黄油。4哺乳期妇女应保持心情舒畅，避免情绪激动。5早期可采用局部热敷，促进血液循环，利于炎症消散。6以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者减少活动牵拉。【疗效评价】显效：症状控制，肿痛消失，并发感染患者实验室检查感染完全吸收。有效：症状缓解，肿痛明显得到控制，并发感染患者实验室检查感染吸收好转。无效：症状、体征及辅助检查无变化。【难点分析】1.预防与调摄：妊娠5个月后，经常用温热水或75%酒精擦洗乳头；孕妇有乳头内陷者，应经常挤捏提拉矫正，可用小酒杯叩吸。 应指导产妇合理哺乳，养成定时哺乳的习惯，保持乳汁排出通畅；乳汁过多时，可用吸乳器将乳汁吸尽排空，以防淤乳。保持乳头清洁，如有乳头皲裂、擦伤应及时治疗。 注意婴儿口腔清洁，不可让婴儿口含乳头睡觉。