主动脉夹层PPT课件

胸主动脉常见疾病腔内治疗,上海六院血管外科赵珺,1990:AAA1994:TAD、TAA,EVAR：方法学革命主导近20年,可采用覆膜支架治疗的病变,按采用程度高低排序（国外资料）胸主动脉瘤夹层(通常是复杂B型)外伤穿透性溃疡壁间血肿假性动脉瘤“象鼻”术后二期手术主动脉食管67:1927-30,国外TAA手术指征,国内：无定论，倾向于5cm,TAA手术方式,腔内治疗EVAR,开放性手术OS,OS：应用渐少,术野广泛切口巨大钳夹阻断保护烦琐术时超长重症监护术后管理恢复缓慢,TAA-OS：MayoClinicCardiovascularSurgery2002;10:434-41,TAA择期手术的死亡率早期报告(1980-1993)14.6%P0.05近期报告(1994-2001)7.2%5年的生存率66%,胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）,微创腹股沟切口小局部麻醉住院不超过24小时1-2周康复,渐成主流,腔内治疗:临床试验,TAGDevice手术对照组手术死亡率2%11.7%p=0.003麻痹/瘫痪3%14%p0.001中风4%4%,2005年TAA-EVAR资料总结,1,895腔内治疗患者截瘫2.7%(0-12.5)中风2.2%(0-18.6)死亡率6.7%(0-19)SullivanTM,SundtTMIIIJVascSurg2006;43SupplA:85A-88A,主动脉OS术后截瘫率,腹主动脉瘤0.2%腹主动脉瘤破裂2%主动脉狭窄0.4%慢性外伤后主动脉瘤5%急性外伤后主动脉瘤0-24%胸降主动脉瘤4cm)B型主动脉夹层急性期（发病14天内）:手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗（包括腔内或开胸）,个人观点,未手术治疗:35-70%死于发病后48h内发病后2d内:死亡率为1%/hr60-90%患者死于发病后1w急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20%急性期外科治疗死亡率TypeA：20-30%TypeB：20-35%本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例死亡率2%=保守治疗的1/5-1/10，外科治疗的1/10病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款,EVAR治疗急性AD,目标覆盖内膜破口恢复真腔血流缓解假腔压迫导致胸主动脉夹层假腔内血栓形成稳定夹层血管壁预防夹层破裂,急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件,近端瘤颈直径在适当范围内远端瘤颈直径不需要精确数据近端瘤颈长度2cm从主动脉近端原发破口到左锁骨下动脉或左颈总动脉的距离远端瘤颈长度依赖于患者的解剖学特点目标是在原发破口以远，至少获得10cm的远端锚定区合适的髂动脉/股动脉通路,评估支架覆盖区域附壁血栓和/或血管壁钙化情况,近端瘤颈长度2cm,近端瘤颈直径在适当范围内,注意：近端壁间血肿和慢性夹层,治疗成功的关键之关键：术前评估,评估方法：CTA/MRA/DSADuplex/食管超声/血管腔内超声,TAA评估,参数:病变长度/直径近端及远端瘤颈长度/内径成角/扭曲髂股动脉通路血管壁钙化和附壁血栓重大侧枝血管开口位置,AD测量,参数:病变范围、分型破口位置、方向、数量、分型近端及远端瘤颈长度/内径成角/扭曲髂股动脉通路血管壁钙化和附壁血栓破口与重大侧枝血管关系重大侧枝或分支血管通畅度,首先获得概况：分型、可能的破口、扭曲、钙化等,没有三维图象？,最好动脉期、静脉期均采集图象,破口位置、数量、方向,34mm,28.5mm,多数弓呈椭圆型，以长颈为参数，或以平均数为参数，不能按重建图象,强烈建议备圆规！要求放射科出比例尺！,MRA测量：与CTA类似,合格的MRA图象,最佳角度左前斜30-60度主动脉弓上三分支血管开口间的距离在不同个体间变化很大尽量全程造影包括颈、椎动脉包括髂股动脉不要拉床一次性完成分段造影多角度造影术前尽量不要单独检查作为术中一个步骤,血管造影-DSA,夹层CTAvs.IVUS,Celiac,SMA,IMA,提示一,CT检查提供最可靠、最全面的数据如能行曲面重建（容积法SSD）成像，则可基本替代DSA,提示二,近端瘤颈直径和长度测量是评估中的关键点，应通过CT断面、二维、三维综合测算真腔如何小、假腔如何大等等问题对手术方案和支架选择的价值较小,提示三,所有其他数据都可通过CT二维、三维、四维（虚拟内镜）重建测量而获得注意检查确认入路血管的直径（超声也可）!,提示四,MRA虽有价值，但有时病人恐惧，或因成像技术原因而图象质量差，且术后随访有限制。造影有创、昂贵、可导致入路不清晰，不做首选经食道或血管腔内超声是术中的良好辅助手段,EVAR方案,覆膜支架规格选择,胸主动脉瘤:直径：支架放大率1020%(在原尺寸基础上加4-5mm)长度：瘤体长度+2cm+2cm（低限）胸主动脉夹层/内膜下血肿:支架放大率10%个人认为：10-20%长度：120-200mm（弯曲部位）；100-150mm（降主A）；60-100mm（膈肌）如有疑问，选择较长的支架,bulgetearrupture,支架放大率：10-20%,覆膜支架产品选择,InguinalareaAbdomenAxillaryNeckOpensurgery（hybrid）,GeneralfemoralAExternaliliacACommoniliacALowersegment.ofAA.SubclavainACarotidAAortaandbranch,Incisions,AccessRoutes,进入血管的路径选择,1cm瘤颈长度2cm：半封闭LSCA,定位于LSCA左缘难以满意封闭破口覆膜支架前推：半封闭LSCA易撕裂隔膜,瘤颈过短，隔膜支撑力不足,开窗型方案,破口位于小弯侧，距LSCA延长线小于1cm,开窗型覆膜支架,近,瘤颈长度小于1.0cm：全封闭LSCA,方法学杂交,=,开胸颈部小切口,Hybrid,方法学杂交,破口近LCCA,开胸深低温转机颈部小切口,方法学杂交,主双颈转流,EVAR,破口近无名A,主流,开胸深低温转机仅开胸,Open,Endo,Endo是否充分？,技术学杂交,腔内技术+EVAR=？,开窗技术,短瘤颈Endo+Endo,=,技术难度,开窗技术,减少一个手术,前后左右瞄准,窗口,技术学杂交,ENDO+ENDO=,技术学杂交,无瘤颈？,封堵器+覆膜支架,学习先心封堵技术+EVAR,封堵器+覆膜支架=技术学杂交,封堵器+覆膜支架,封闭LSCA前，左椎动脉优势供血，一定要先颈部搭桥吗？,三条代偿途径,指征:具备条件时即使左椎优势也可直接封闭LSCA,分析,每一例均评估,术中造影评估,左椎优势,瘤颈1cm，较平整,可否封闭LSCA？,实例,术中造影评估,双侧后脑源于左VA?,左颈动脉也通至后脑,封闭LSCA！,本例：双侧后脑由左椎和颈动脉同时供血，可直接封闭LSCA,最好于术前先行MRA/CTA,左椎优势,左椎优势,前后脑血供分离,本例：双侧后脑只有左VA供血，则不能直接封闭LSCA,反例,左椎动脉优势，已直接封闭LSCA,左椎动脉是否优势供血动脉并不重要关键有无代偿血流由此可免除无谓的颈-锁搭桥或椎-颈转位手术，减少创伤和并发症，提高手术成功率，降低死亡率,俺不光有牙齿！,没有封堵器？,Coils,Inoue：1994年开始，1996年14例，其中1例3分支，13例单分支,技术难度,定位难度,不愿用封堵器，也不想用钢圈。为保持分支通畅，采用分支型,带分支覆膜支架,1代,例1,例2,例3,例4,涉及无名动脉及升主动脉的病变,杂交虽好，更微创可以吗？,就没有不开胸的方法么？,方法学+技术学杂交,更微创,颈颈转流,开窗技术,EVAR,缺点：窗口对位必须准确，否则,颈颈转流,这里有窗！,实例之二：方法学+技术学杂交,StanfordADeBakeyI，IIEVAR高风险,远端破口距分支动脉小于1.0cm,覆膜支架直接封闭封堵器裸支架+弹簧钢圈填塞,CeliacA.,RenalA.,SMA,SMA,RenalA.,远端破口位于腹腔干动脉直接封闭CA？,远端破口距分支动脉小于1.0cm,破口位于腹腔干上方8mm,覆膜支架封闭破口,弹簧钢圈+裸支架方案,距离5cm,弹簧钢圈+裸支架：保持分支动脉通畅,植入钢圈,植入裸支架,疗效满意,远端破口位于分叉,远端破口位于分叉：开窗方案,AUI方案需额外股股转流，作为备选方案,破口直接起源于大分支？,直接封闭仍不成立,虽有瘤颈,PDA封堵器封闭流出道覆膜支架封闭流入道,例,LOA,LOP,破口直接起源于大分支,没有瘤颈,还是封堵器,封闭流入道,栓塞流出道,封堵器联合覆膜支架封闭流入道,弹簧圈封闭流出道,1,2,3,远端破口位于大分支动脉？,破口位于腹腔干,例:裸支架+弹簧钢圈填塞,破口位于腹腔干,破口直接起源于大分支,直接起于腹腔干,裸支架植入腹腔干,经支架孔穿入导管,假腔内填塞钢圈,假腔被填塞腹腔干通畅,假腔已经血栓化，是否预防性EVAR？,发病3天,7天,假腔已经血栓化的方案：尽量EVAR,导丝“体外-体内-体外”贯通，引导前行,动脉极度扭曲时的方案贯通导丝技术,TAD-EVAR方案小结,主动脉全程均可行EVAREVAR不一定只用覆膜支架典型覆膜支架开窗型覆膜支架分支型覆膜支架覆膜支架+封堵器覆膜支架+封堵器+钢圈裸支架+钢圈覆膜支架+人造血管（或OS）有待大量随访观察中远期结果,已破禁区,其他胸主动脉病变,主动脉穿通性溃疡和内膜下血肿,与主动脉夹层的区别：主动脉管腔内无漂