临床药学概论.李.ppt

临床药学(概论),(供2004级药学专业用新版教材),31.05.2020,2,临床药学,内容提要:一.概述临床药学的定义,概念及发展历史二.临床药学的主要工作任务与内容三.临床药学的现状与进展四.临床药学学科的最新研究进展五.总结,31.05.2020,3,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史*临床药学(clinicalpharmaceutical)定义-医学科学的分支-药学科学的范畴-涉及医学.药学多个领域-实用性很强的学科-以病人为对象,研究合理,有效与安全用药的科学,31.05.2020,4,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史,临床药理学,药物化学,药剂学,药物治疗学,31.05.2020,5,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史2002年卫生部与中医药管理局“医院药事管理暂行办法”提出开展临床药学的具体要求,药师从面向药品转向以病人为中心的安全,有效,合理用药方向,北京等地区启动了临床药师考试式点,从制度上肯定了临床药学的地位,31.05.2020,6,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史*临床药学发展回顾,31.05.2020,7,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史-50年代酝酿阶段-60年代中期形成临床药学教育模式基本框架生物医学模式-1960年USA加州大学药学院创立临床药学专业-USA通过药学教育改革培养了大量临床药师-1990年提出药学监护(pc)理念,标志临床药发展的新阶段,31.05.2020,8,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史-我国起步于60年代,因文革而中止-70年代末再度兴起,30年来基本有以下三个阶段:*以药代为中心的实验室研究的初始阶段*以药学情报为中心,以病历与处方用药分析为中心的供给阶段*以药物治疗为中心的临床药学实践阶段,31.05.2020,9,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因,31.05.2020,10,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*医药科学快速发展的结果-1951-1996上市的原料药为3500多种-抗微生物药512种-心血管药430种-神经糸统药532种-消化糸统337种-抗肿瘤药90多种我国使用的药物制剂约20000种,仍何医师都只能了解本科的药物,31.05.2020,11,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*ADR与药源性疾病频繁发生20初至60年代末世界范围内发生了多起令人触目惊心的”药源性灾难:-1920年醋酸铊治疗儿童头癣所至中毒-1922年氨基比林所至粒细胞缺乏症-1935年二硝基酚引起的白内障100万人受害-1938年二甘醇作磺胺药溶媒107人死亡,药师自杀-1961年反应停事件,31.05.2020,12,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*药物不良反应的危害案例:因注射苯甲醇(Benzylalcohol)成蛙腳症狀主因是臀部多次注射引起,過量苯甲醇是罪魁禍首,31.05.2020,13,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*临床不合理用药问题日益增多-对药物知识不了解-用药跟着广告走-注重治疗作用勿视不良反应-不正当的促销手段,31.05.2020,14,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*联合用药增多由于联合用药而导致的相互作用出现的ADR越耒越严重,31.05.2020,15,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*危及生命的药物相互作用,卡马西平+地尔硫卓克拉霉素+麦角胺环磷酰胺+吲哚美辛依那普利+别嘌呤醇伊曲康唑+特非那定洛伐他丁+吉非贝齐氨甲喋呤+萘普生对乙酰胺基酚+华法林胺碘酮+地高辛卡马西平+红霉素,31.05.2020,16,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因,特非拉丁的经验阻断心肌慢钾离子通道抗H1受体Torsadesdepointes效应不良反应的发生条件：1.超过推荐剂量60mgBid2.明显的肝脏损害者3.伍用P450酶抑制剂,康唑类大环内酯类,肝脏P450同工酶3A4,特非拉丁,羟化特非那丁,31.05.2020,17,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*医药科学发展的需要药物的疗效不仅与药物成分,结构密切相关也与配方和剂型相关药品不仅要质量优良,必须合理应用临床医学与药学科学的发展,要求药师必须改变以药为对象,转向以病人和医护人员为对象的工作模式,31.05.2020,18,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*以病人为中心,走出药房,开展药学服务(PharmaceuticalCare),31.05.2020,19,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容1.临床药学兴起的原因*医疗保险制度的改革,自我药疗的增多,但人们的文化素质落后,药疗事故在增多,31.05.2020,20,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*临床药学的核心内容为”以病人为中心”*则重于研究药物和人的关糸,31.05.2020,21,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务,药物本身,用药对象,31.05.2020,22,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*临床药效学:(clinicalpharmacodynamics)目的研究药物对机体的作用,31.05.2020,23,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*临床药物动力学(clinicalpharmacokinemitics)目的研究机体对药物的作用,利用临床药动学参数指导用药及新药的剂型研究,31.05.2020,24,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*生物药剂学研究(biopharmacy;biopharmaceutics)目的研究药物体内过程,阐明剂型因素,生物因素与药效之间的关糸,正确评价药剂质量,设计合理的剂型及制剂工艺为合理用药提供根据,保证用药的有效性与安全性,31.05.2020,25,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务,安浮特克,双层环形复合结构,肝脏,释放,两性霉素B,血液,其他器官,普通两性霉素B,肾脏,31.05.2020,26,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*药物相互作用研究(druginteraction)-理化方面的配伍-药动学方面ADME-药效学相互作用,31.05.2020,27,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*药效学相互作用-临床治疗剂量下的药动学-临床治疗中药物相互作用-药物与食物的相互作用-西药与中成药的相互作用-特殊人群的应用,31.05.2020,28,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*药物与食物,环境及其他化学品的相互影响,31.05.2020,29,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*药物不良反应与药源性疾病研究(adversedrugreactions)(druginduceddiseases)后者是ADR在一定条件下所产生的后果,31.05.2020,30,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*临床药物信息学-建立临床药物信息库-临床药物信息咨询,31.05.2020,31,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容2.临床药学的主要内容与任务*临药物评价对新药进行安全有效性评价,特别是进口新药在中国人的药动学及代谢差异评价越来越重要,临床药师熟悉药物成分和特性,了解药物动力学性质,能获得病人疗效和不良反应,因此对新药的评价应作为重要工作内容,31.05.2020,32,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容3.主要与任务-建立病人药历-参与临床用药实践-进行TDM-收集新药资料信息-汇总ADR资料并分析上报-开展TPN及注射剂的集中配制-用药咨询-循证药学研究-药物经济学评价,31.05.2020,33,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状-各医学院教学医院与省.市级医院普遍建立了临床药学机构或配备了专人,有计划开展临床药学工作,药师参与临药学培训-临床药学巳成为药学教育的重要内容与专业-中国医院药学专业委员会开展了大量学术活动,31.05.2020,34,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状-2002年卫生部文件”医院药事管理条例中巳明确提出,医院药学要向临床转移,开展以合理用为核心的临床药学工作-卫生部在职称考试中巳设立临药师岗位考试项目,标志着我国临床药师制度基本形成,31.05.2020,35,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状-在许多有教学任务的大型医院建立了临床药学硕士与博士点,31.05.2020,36,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状*我们的差距-基础理论薄弱-队伍建设不足-科研经费短缺-装备太差,总体水平不够平衡与先进国家比距离较大,31.05.2020,37,临床药学,四.临床药学的现状与进展USA临床临床药学及PC的基本模式,医师会诊要求,CPS,分散体系临床药师.住院药师.实习药师为各专科定点解决药学服务,中心服务部药动学专家.住院药师实习药师.解决难点,31.05.2020,38,临床药学,四.临床药学的现状与进展USA临床临床药师在医院的地位与作用-沟通医药的桥梁*改变重医轻药局面*医师集中精力做好诊断与治疗*药师当好用药参谋-改变以往医师凭经验选药.用药的方法*药师根据病人情况预估参数和初始剂量*根据血药浓度计算病人的动力学参数*制订个体化给药方案,31.05.2020,39,临床药学,USA临床临床药学多专业协作模式,药物治疗决策,选择初始剂量,准备.调剂药物,按时静脉取血,给药,血浓度测定,药动参数计算资询,剂量修正,临床医师,临床药师/医师,药剂师,护士,临床药师/护士,技师/化学师,药师/药动专家,临床医师,四.临床药学的现状与进展,31.05.2020,40,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状*展望-临床药师培训和教育制度是目前我国临床药学水平与国外相差较大的根本原因,故发展临床药学专业在药学院校己成为重要内容,31.05.2020,41,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状*展望*临床药师专业化在不同专科和领域配备专业临床药师,使其成为该领域内药物治疗学专家,31.05.2020,42,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状*展望TDM的研究应围绕实现个体化给药方案,提高药物治疗的有效性和安全性,不能只停留在方法学研究上,31.05.2020,43,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状*展望*临床药代动力学研究应针对临床各种病理条件下的药动学*心,肝,肾功能障碍时的药动学改变,遗传因素对药动学的影响*肿瘤化疗及介入条件下的药物动力学*中国人的群体药物动力学,31.05.2020,44,临床药学,四.临床药学的现状与进展1.我国临床药学的现状*展望*加强药学服务(pharmaceuticalcare)参与病人药物治疗的全过程服务,回答病人用药过程中出现的各种问题,31.05.2020,45,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向*药动药效学结合模型（PK/PD）研究*生物药物与基因药物体内分析方法与药物动力学研究*药物相互作用机理的研究*手性药物体内分析与药物动力学研究*利用药物基因组学研究个体化给药方案*上市药物的评价,31.05.2020,46,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向*个体化药物治疗的概念根据每个病人的生理,病理,药动学,遗传及当时的体质状况制定治疗方案,确定剂量,给药途经和间隔从而达到疗效最佳,副反应最小的目的,31.05.2020,47,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向*个体化药物治疗的概念,未来,现在,过去,31.05.2020,48,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向*个体化药物治疗的概念,*过去几千年前中医的诊断治疗过程贯穿着个体化治疗的体糸,31.05.2020,49,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向*个体化药物治疗的概念,诊断,选定药物,根据临床及文献资料选定初步药动学模型及给药方案,给药,临床反应观察,药物浓度监测,个体药动学模型及参数计算校正后的个体化给药方案,31.05.2020,50,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向*个体化药物治疗的概念目前认为病人个体间对药物反应的差异主要有四方面:受体部位浓度的改变内源性受体配基浓度的差异与基因有关药物受体数目或功能的改变病理状况的政变,31.05.2020,51,临床药学,Isthisthefutureofclinicalpractice?,Diagnosis,31.05.2020,52,临床药学,现在,未来,诊断治疗监视基因分型选择药物和剂量,基因护照(genetipassport)外原性物质接触诊断预防选择药物和剂量监视治疗,诊断导向治疗,基因导向预防和量体裁衣治疗,31.05.2020,53,临床药学,药物基因组学的信息能用来干什幺?Theusegeneticinformationtoimprovehealthcare,GeneticTesting,DiseaseGenetics,Sideeffects,efficacy,Diseaserisk,Diseaseetiology,Newtargets,Genetherapy,Prevention,Pharmacogenomics,Individualizeddrugtherapy,Gene-drugeffect,31.05.2020,54,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向,药物基因组学的信息能用来干什幺?ImplicationsForPracticingPharmacists,31.05.2020,55,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向1in300willhaveafatalreactionto6-MP,31.05.2020,56,30in300requireareductionin6-MPdose,临床药学,31.05.2020,57,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向-循证医学理论的应用评价证据的方法与手段综合所有最佳研究的Meta分析结果,获得更全面,更近真实的结论,31.05.2020,58,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,-20,-26,5,-31,-33,-22,-25,-35,8,-34,-42,-30,-20,-28,5,-24,-20,-9,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,WOSCOPS(N=6,595),4S(N=4,444),CARE(N=4,159),TC,LDL-C,HDL-C,1级预防,2级预防,3级预防,非致死性心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,%+,N=入选病例数图2他汀类药对血脂水平改变与心血管事件的关系,31.05.2020,59,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向,五种新型抗抑郁药的临床评价与选择5种SSRIs化学结构,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,帕罗西汀,31.05.2020,60,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向-循证医学理论的应用耐受性的比较三项重要参数DAER：药物副作用导致治疗中断率TDR：治疗总中断率PAD：治疗中最少出现一种副作用百分率,31.05.2020,61,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,表1.SSRIs耐受性比较,31.05.2020,62,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,注：T1：治疗第一个月内不良反应发生率；T2：治疗第二至六个月内不良反应发生率T1/T2：治疗第一个月与第二至六个月内不良反应发生率之比,31.05.2020,63,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,表3.五种药物上市头二年副作用报道的文献数,31.05.2020,64,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展-循证医学理论的应用,恶心发生的相对危险度,2.52.01.51.00.50,氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西肽普兰图1.5种药物导致恶心的相对危险度比较（用安慰剂矫正后的双盲随机实验结果）,31.05.2020,65,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向,图2.四个药物导致便秘的发生率比较（用安慰剂矫正后的双盲随机实验结果）,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,西酞普兰,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,便秘发生率（%）,31.05.2020,66,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向,图3.5个药物导致口干的发生率比较（用安慰剂矫正后的双盲随机实验结果）,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,8,10,12,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,发生率(%),31.05.2020,67,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展*新的研究内容和方向,31.05.2020,68,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展-循证医学理论的应用,31.05.2020,69,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展-循证医学理论的应用,31.05.2020,70,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展-循证医学理论的应用,图8.五个药物导致多汗的发生率比较,-4,-2,0,2,4,6,8,10,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,发生率（%）,31.05.2020,71,临床药学,五.总结-我国临床药学经过近30年的发展,以面向临床,面向病人,参与临床药物治疗为中心实现各种药学技术服务己取得共识-加快临床药学教育改革与发展在职教育是当务之急-国家政策的支持,临床药师职称与地位,人员编制-学科建设与发展,31.05.2020,72,湘雅二医院临床药学教研室介绍,一.学科介绍二.研究方向与内容三.科研成果四.工作环境与条件,31.05.2020,73,湘雅二医院临床药学教研室介绍,一.学科特点以药剂学为中心展开的药事管和药学技术工作以病人、临床医师、护士为服务对象以药物供应,安全、有效、合理的药物治疗为工作目标兼有药物临床研究与医院药学人才培养的医院药学学科,31.05.2020,74,湘雅二医院临床药学教研室介绍,二.研究方向与内容,临床药学研究室,治疗药物监测室,临床药理研究室,临床药师组,新药研究开发室,文献资料室,毒物咨询中心,31.05.2020,75,湘雅二医院临床药学教研室介绍,二.研究方向与内容药动/药效学（PK/PD）研究药物相互作用机理的研究手性药物体内分析与代谢的立体选择性研究利用药物基因组学研究个体化给药方案代谢组学方法研究药物相互作用及不良反应机理中药复方的多靶作用机制及药代动力学研究P-gp/cyp4503A4与中毒/解毒机理的研