处方审核常见问题及分析(1)

范舟,处方审核常见问题及分析,1、处方的合法性审核,3、处方的适宜性审核,4、超常处方的审核,2、处方的规范性审核,医疗机构处方审核规范定义：处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。药师是处方审核工作的第一责任人,处方审核常用临床用药依据：,主要包括中华人民共和国药品管理法；医疗机构药事管理规定；处方管理办法；医院处方点评管理规范（试行）；抗菌药物临床应用指导原则（2015版）；麻醉药品和第一类精神药品管理办法；中成药临床应用指导原则；国家处方集等国家药品管理相关法律法规和规范性文件；各种指南和专家共识,合法性审核,医师处方合法性：多点执业；医联体内部执业；药店执业？抗菌药物、麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方权。抗菌药物分级管理中处方权的确定：医疗机构医务部门应该将处方医生亲笔签名或电子签名留样放于药学调剂部门，以便审方时核对。,规范性审核,规范性审核,一）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或盖章，电子处方问题？（二）处方前记、正文和后记是否符合处方管理办法等有关规定，文字是否正确、清晰、完整。（三）条目是否规范。1.年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；不能用y、m、d代表年、月、天。日期采取公历，均用阿拉伯数字填写。2.中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；,3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；4.药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称；医疗机构医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名时必须有相应的药品通用名。5.药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合处方管理办法规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。6.普通药品处方量及处方效期符合处方管理办法的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定；7.中药饮片、中成药的处方书写应当符合中药处方格式及书写规范。,1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致,1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的,新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。根据儿科学第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁,1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的1-6.未使用药品规范名称开具处方的药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。不能使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致；,1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0mg）包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”,1-8.单张门、急诊处方超过五种药品的开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制,1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压、慢性胃炎等特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量,1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量,开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的,适宜性审核,一）西药及中成药处方，应当审核以下项目：1.处方用药与诊断是否相符；患多种慢性病患者就诊某一临床专科时或就诊多科门诊时？简易门诊或有全科医学门诊？，写“取药”“体检”“复查”等字样？住院患者入院诊断后，在治疗过程中可能更新诊断，审方药师如何审？2.规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；3.处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；用量、用法，一般应按照药品说明书中的常用剂量和用法使用，特殊情况需超剂量使用，改变给药途径使用时，应由医院有超说明书用药审批同意备案，处方上注明原因并有医生再次签名。,4.选用剂型与给药途径是否适宜；目前临床常可见超出说明书的给药途径，如注射剂用于呼吸道的雾化吸入；口服片剂等制剂用于肛栓或阴道栓剂；缓释制剂或控释制剂鼻饲给物，注射剂口服或局部外用，穴位注射等，都为不合理用药。5.是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用；审方药师应掌握本院在用的中成药、中西药复方制剂的主要成份，避免使用商品名开处方，以正确判断是否有重复用药。注意以下相关药物相互作用。药动学相互作用：药物在吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节发生相互作用，使血药浓度或在靶位的浓度或游离的血药浓度发生变化，最终使药效发生改变。,6.是否存在配伍禁忌；药物体外物理化学方面的相互作用，称作配伍禁忌。注意以下配伍禁忌药剂学相互作用：（1）因溶剂性质的改变而引起的不溶，如含有非水溶剂（含乙醇、丙二醇、甘油等）的注射剂加入水性溶液中；（2）盐析，凡属于胶体溶液型的注射剂,如两性霉素B、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射剂，禁与含有强电解质的注射剂配伍。（3）溶剂选择不当引起不溶，有的注射用粉针都在配制时需要用特殊的溶剂溶解（4）酸碱反应。（5）氧化还原反应，有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。（6）水解裂解反应。,（7）沉淀反应。钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。钙离子除常用钙盐外，还存在于林格液、乳酸钠林格液等药物中；磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、复合磷酸氢钾及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠(作为药液中的缓冲成分)等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中（如头孢孟多，头孢他啶），头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。（8）络和作用。四环素类、氟喹诺酮类抗生素能与多价金属离子(Al3+、Ca2+、Mg2+、Fe2+等)络合而失效。,溶媒的剂量大部分药物的溶媒量100-250ml，部分药物对药物浓度有严格的要求：溶媒量要求大：溶媒过少，输注药物浓度高，会造成输液反应或者不良反应的增加（大多属此种情况），代表药物有：克林霉素、万古霉素、丙氨酰谷氨酰胺、复合磷酸氢钾、六合氨基酸溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氢化泼尼松注射液，氢化可的松注射液（1:5）溶媒量要求少：前列地尔针，蔗糖铁,溶媒选择的原则：1、立足病人的实际情况如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调（糖：胰岛素=4:1，5%葡萄糖250ml：4u胰岛素）如病人休克，应先给予盐水补充血容量后再给予糖补能量；患者有肺性脑病（2型呼衰），最好用生理盐水，因为糖能增加二氧化碳潴留，加重肺性脑病2、溶媒的选择主要依据药物的稳定性原则上按说明书上明确的配液要求配置在说明书的基础上选择最稳定的溶媒（说明书的滞后性）,酸碱反应；溶媒中的电解质离子与主药发生物理、化学反应,各个溶媒的ph值,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药,不能用氯化钠做溶媒的抗菌药,不能与含钙输液配伍的抗菌药,注意通用名相同厂家不同，药物配伍可能不同，葡萄糖能配伍的药物，果糖不一定能配伍，中药注射剂应单独使用，禁与其他药品混合配伍使用。7.是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；8.溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；9.是否存在其他用药不适宜情况。,药动学相互作用,药物效应的发挥，一般可视为药物与机体中存在的受体相互作用的结果。不同性质的药物分别对不同的受体起激动或抑制作用。如果一种药物由于其他药物或其他化合物的存在而改变了其药物效应时即可引起药效动力学相互作用1.相加或协同作用药物的治疗作用和副作用均可增强。,药效学相互作用,氢氯噻嗪+氨基糖苷类，引起永久性耳聋,2.拮抗作用作用于同一受体的不同药物可产生拮抗作用。作用于不同受体但效应相反的药物合用则可出现功能性拮抗。,（二）中药饮片处方，应当审核以下项目：1.中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符；2.饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确；3.毒麻贵细饮片是否按规定开方；4.特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；5.是否存在其他用药不适宜情况。,2-1.适应证不适宜,男，50岁，诊断：肩周炎医嘱：0.9%NS250ml+克林霉素粉针1.5givgttQ12h,肩关节周围炎（thefrozenshoulder，scapulohumeralperiarthritis）简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损肩周炎伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。无合并感染，没有抗菌药物使用指征。,2-5.用法、用量不适宜时间依赖性抗菌药物需要血药浓度达到最小抑菌浓度时间超过40%以上，说明书要求至少bid，并且抗菌药物不宜同时输注其他药物,2-2.遴选的药品不适宜男，20岁，诊断：细菌性中耳炎医嘱：0.9%NS250ml+氨曲南1givgttQ12h急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。可口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。男，34岁，诊断：盆腔炎医嘱：0.9%NS250ml+头孢哌酮舒巴坦3givgttQ12h盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。通常选用二代或三代头孢菌素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素，或青霉素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星甲硝唑/替硝唑。75%头孢哌酮经胆汁排泄，下尿路感染选用不适宜。,女43岁，诊断：肺部感染医嘱：庆大霉素8万u，糜蛋白针4ku，地塞米松5mg，雾化吸入根据雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识；庆大霉素气道浓度较低达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮验证反应。糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼镜易造成损伤，对肺组织亦有损伤，吸入气道内可致炎症加重，或诱发哮喘。两药皆不宜作雾化吸入用。地塞米松结构上无亲脂基团，水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入发挥局部抗炎作用；且半衰期长，易体内蓄积，对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强，故不推荐使用。,医嘱：5%GS250ml+泮托拉唑40mgivgttQd,泮托拉唑呈弱碱性，在酸性环境（如葡萄糖注射液）不稳定，说明书规定只能使用生理盐水（偏中性）做溶媒，禁止用其他溶媒。40-80mg+NS100-250ml，静滴qd。,医嘱：5%GS250ml+依达拉奉30mgivgttqd,依达拉奉必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低。30mg+250mlNS，ivgttqd30min内滴完,医嘱：0.9%NS250ml+细辛脑注射液ivgtt16mg/qd，,根据细辛脑说明书，细辛脑要求使用5%或10%葡萄糖溶液作为溶媒。,患者：女，38岁，初步诊断：甲亢、高血压（150/85mmHg）。医嘱：甲巯咪唑片30mg口服qd;依那普利片10mg口服bid;坎地沙坦酯片8mg口服qd.依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂，而坎地沙坦酯片为血管紧张素受体拮抗剂，联合应用不适宜。男35岁，诊断：慢性胃炎，高血脂症医嘱：克拉霉素分散片，250mg口服q12h辛伐他丁，10mg口服qn克拉霉素会增加他汀类药物毒性的风险，尤其是横纹肌溶解症,成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用，如丹参川芎嗪注射与丹红注射液药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用同类药物，相同作用机制的药物合用，如吗啡与杜冷丁合用,患者，女，79岁，手术：左侧甲状腺次全切医嘱：指导原则要求于术前10.5小时，即备皮的使用开始输注，手术时可达最大血药浓度。无特殊情况选用头孢1代或者2代抗菌药物。（包括产科手术）,药物不合理配伍1）维生素C与其他药物配伍：10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素B6+氯化钾+胰岛素，10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素K1+氯化钾，由于维生素C为强还原剂，会使胰岛素失活，使维生素K1破坏，故为配伍禁忌；氯化钠注射液500mL+维生素C+氢化可的松，氢化可的松在pH值78时最稳定,pH值5产生沉淀,故不宜与维生素C配伍。,诊断：腹泻处方：头孢拉定颗粒+枯草杆菌二联活菌颗粒头孢拉定为口服抗菌药物，对枯草杆菌二联活菌有抑制和杀灭的作用，减弱其疗效，因此两者不能同时服用，两者应分开服用。,胺碘酮注射液仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂胺碘酮可以加在生理盐水中吗？不可以！可达龙（盐酸胺碘酮注射液）要求用5%葡萄糖注射液配置，禁用生理盐水配置。胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。偏酸的环境可以抑制胺碘酮的降解；另外，由于氯化钠溶液中的氯离子取代苯环上的碘而产生沉淀。如果用生理盐水配置看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，所以胺碘酮注射液应使用5%葡萄糖配置。,诊断：轻度深静脉血栓，反流性食管炎处方：华法林+奥美拉唑分析：对于深静脉血栓可使用华法林进行治疗，反流性食管炎可选用PPI如奥美拉唑进行治疗，但是奥美拉唑在肝脏中通过CYP2C19代谢，对CYP酶系统有抑制作用，可影响经此酶代谢药物的半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内的消除，易诱发不良反