第七节生命体征的评估护士考点串讲

2015年全国护士执业资格考试 考前冲刺串讲,第七节 生命体征的评估,第一章 基础护理知识和技能,正常体温及体温的生理性变化发热的过程，热型测量体温的注意事项异常脉搏，脉搏短绌的测量方法呼吸的测量方法血压的生理性变化及测量血压的注意事项,考试重点,体温的评估及护理,正常体温口温：37.0（36.037.2 ）肛温：37.5（36.537.7 ）腋温：36.5（36.037.0 ）,历年考题,例：成人腋温的正常范围是A.35.036.0B.36.037.0C.36.337.2D.36.537.5E.36.037.7,体温的评估及护理,体温的生理性变化年龄因素：新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童体温可略高于成人。老年人体温偏低性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关昼夜因素：一般清晨26时体温最低，下午28时体温最高其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降,体温的评估及护理,发热的过程体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战高热持续期：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少退热期：特点为散热大于产热。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象,体温的评估及护理,热型稽留热：体温持续升高达39.040.0左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1弛张热：体温在39.0以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1以上，最低体温仍超过正常水平间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作,历年考题,例：患者男，34岁。以“发热待查”入院，主诉寒战、咳嗽、胸痛，持续数日体温不退。体温单如右图所示，该患者的热型属于A.回归热B.弛张热C.间歇热D.稽留热E.不规则热,体温的评估及护理,体温过高病人的护理密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次。小儿高热易出现惊厥，应密切观察卧床休息：以减少能量消耗，以利于机体的康复物理降温：体温超过39.0，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水口腔护理：护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，如口唇干裂应涂润滑油保护,体温的评估及护理,注意事项根据病人病情选择合适的测量体温的方法：凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑,脉搏的评估及护理,异常脉搏-节律异常间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇）。多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人,历年考题,例：患者男性，58岁，因心慌、乏力入院。入院后查体：心率109次/分，脉搏79次/分，体温37.0，呼吸18次/分。该患者的脉搏为绌脉速脉洪脉丝脉缓脉,脉搏的评估及护理,测量脉搏的方法测量部位：常用的是桡动脉测量方法（以桡动脉为例）诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动等护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率,历年考题,例：患者男，60岁，因风湿性心脏病入院，住院期间患者曾出现心房纤颤。护士为其测量脉搏时，错误的方法是A.应由两名护士同时测量心率和脉率B.测量前使患者安静C.患者手臂放于舒适位置D.将手指指端按压在桡动脉搏动处E.计数30秒，将所测的数值乘以2,脉搏的评估及护理,测量脉搏的方法-注意事项诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息2030分钟后再测不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体,呼吸的评估及护理,异常呼吸的观察-节律异常潮式呼吸：表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停530秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现,历年考题,例：患者男，29岁。以脑膜炎收入院，入院后查体：口唇发绀，呼吸呈周期性，由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，经过一段呼吸暂停后，重复上述过程。该患者的呼吸属于A.潮式呼吸B.间断呼吸C.鼾声呼吸D.蝉鸣样呼吸E.呼吸困难,呼吸的评估及护理,异常呼吸的观察-深浅度异常深度呼吸：又称库斯莫尔呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人温馨提示：代谢性酸中毒时PaCO2升高呼吸中枢兴奋呼吸加深、加快浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人,呼吸的评估及护理,异常呼吸的观察-呼吸困难 吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人,历年考题,例：三凹征是指A胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙B胸骨上窝、锁骨下窝、肋间隙C胸骨下窝、锁骨上窝、肋间隙D胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下E胸骨下窝、锁骨上窝、剑突下,呼吸的评估及护理,测量呼吸的方法护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果观察病人胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟,血压的评估及护理,生理性变化年龄：新生儿血压最低，儿童血压比成人低性别：同龄女性血压比男性偏低，更年期后，与男性差别较小昼夜和睡眠：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低环境：在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降部位：一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压比上肢高其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等血压升高,血压的评估及护理,异常血压的观察高血压：成人收缩压140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压90mmHg（12kPa）低血压：成人血压低于90/6050mmHg（12/86.65kPa）。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人脉压的变化：脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小，见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人,血压的评估及护理,血压测量的方法测量前嘱病人休息2030分钟病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上放平血压计，打开盒盖呈90垂直位置，打开水银槽开关将袖带平整无褶地缠于上臂，袖带下缘距肘窝23cm，松紧以能放入一指为宜戴好听诊器，在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点（勿塞在袖带内），护士一手固定胸件，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，再上升2030mmHg,血压的评估及护理,血压测量的方法松开气门，使汞柱缓慢下降，当从听诊器中听到第一声搏动音时汞柱上所指刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增强，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压整理血压计：测量完毕，驱除袖带内余气，将血压计向右倾斜45角时关闭记录：记录方法：收缩压舒张压。变音和消失音之间有差异时，两个读数都应记录,血压的评估及护理,血压测量的注意事项测量前检查血压计。如水银不足，可使测量血压偏低需要密切观察血压的病人，做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计坐位时肱动脉血压计平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平排除袖带因素干扰：袖带过宽血压值偏低，袖带过窄血压值偏高；袖带过紧血压值偏低；过松血压值偏高当发现血压异常或听不清时，应重测血压。注意应先将袖带内的气体驱尽，使汞柱降至“0”点，