烧伤护理查房

.,1,主讲人：刘文艳,一例大面积烧伤患者的护理查房,.,2,烧伤定义：,烧伤是强热侵害人体所致，以皮肉腐烂为主要临床表现，以局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱为主要症状。以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。,.,3,烧伤引起的病理变化,1、局部反应2、全身反应,.,4,局部反应,毛细血管扩张、充血致红肿,轻度,毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱,较严重,损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化,严重,.,5,全身反应,血容量减少-低血容量性休克,能量不足和负氮平衡，电解质紊乱,免疫功能降低-感染性休克,.,6,烧伤程度分类,一度烧伤,浅二度烧伤,深二度烧伤,三度烧伤,.,7,.,8,.,9,烧伤面积的估计,中国九分法“333，567，571321，13131”儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式：头面颈面积=9+（12-年龄）%，双下肢面积=46-（12-年龄）%手掌法：病人自己手掌（五指并拢）的面积为1%,.,10,烧伤的分期,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,.,11,病历汇报,患者，张玉恒，男，57岁，于2016年11月6日工作时不慎被硝火烧伤，伴肿痛1+小时，以“硝火烧伤”收住我科。现症见：神清，精神差，诉创面疼痛，口干口渴，无高热、恶心呕吐等不适，伤后未进食，未解二便。,.,12,病历汇报,入院体查：体温:37.0,脉搏:112次/分,呼吸:25次/分,血压:138/92mmHg。创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部，总面积约为90%。创面大部分表皮脱落，清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍白色，触痛消失，肢末血运尚可。头发、眉毛、鼻毛烧伤，双眼睑肿胀，结膜稍充血，双眼视物模糊，鼻粘膜充血水肿，发声正常，无声音嘶哑。舌红少津，苔薄黄，脉细数。,.,13,病历汇报,既往史：无。现病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作时不慎被硝火烧伤全身多处，否认爆炸和外物打伤全身多处，伤后感肿痛不适，否认昏迷史、恶心呕吐等病史，现场未予特殊处理，立即由陪人陪同平车送入我院。家族史：否认家族性遗传病史。,.,14,病例汇报,中医诊断：烧伤火毒伤津证西医诊断:1.全身多处硝火烧伤90%TBSA-2.吸入性损伤3.眼烧伤,.,15,治疗：,（1）烧伤科护理常规护理，特级护理，陪护，病危，禁食，中西医结合治疗；（2）完善相关检查；（3）中医予以清热解毒、养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减，方如下：（4）遵医嘱予以抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定，维护脏器功能正常治疗，并协助医生进行气管切开术、烧伤焦痂切开减张术，严密监测生命体征等；（5）创面换药，外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银、纳米银等；（6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。,.,16,治疗：2016.11.0619:30由于患者烧伤面积大，周围静脉穿刺困难，以建立抢救静脉输液通道，指导临床扩容补液治疗。患者家属知情理解并签署知情同意书，在局麻下行右股静脉穿刺置管术。,.,17,2016-11-620:30患者颜面部肿胀明显，诉憋气，转重症医学科行气管切开术，术后患者胸闷、憋气症状好转。,.,18,治疗：,患者大面积烧伤，为维持胶体渗透压，予以输注O型RH(+)血浆2900ml，输血时患者无皮疹，无发热及寒战，无血尿，生命体征平稳。,.,19,患者颜面部烧伤严重，吸入性损伤严重，予以呼吸机辅助呼吸；患者烧伤程度深,2016年11月10日10:10-13:50行双上肢切削痂植皮术.手术切除坏死组织，减轻感染，减轻并发症，促进愈合；术后返回病房予以呼吸机辅助呼吸，抗感染，输注血浆、白蛋白、凝血因子、红细胞等治疗。2016年11月24日予以拔出留置导尿管。,.,20,病例汇报,中医望、闻、切、诊：望之少神，形体适中；精神萎靡、发育正常、营养中等；言语清晰，应答自如、无气促气喘、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌红少津，苔薄黄，脉细数。,.,21,现状：患者神清，精神一般；气管导管通畅，间断咳出及吸出白稀痰，量较多，纳食一般，留置导尿，小便清亮，量可。生命体征：体温:37.6,脉搏:76次/分,呼吸23次/分，SPO2:98%。检查回报：血气分析：pH7.52，氧饱和度97.40%碳酸氢盐17.20mmol/L,氧分压86.10mmHg血常规：白细胞11.21*109/L血小板215.00109/L白蛋白32.40g/L电解质未见异常。,.,22,护理措施,.,23,成人：烧伤面积（%）x体重x1.5(晶体、胶体）+2000ml-3000ml(基础水分）,儿童：烧伤面积（%）x体重x1.8(晶体、胶体）+70-100ml/kg(基础水分）伤后第1个24小时晶体、胶体的计算晶体：胶体=2:1第1个8小时输入液体总量的一半另一半在其后的16小时匀速输完伤后第2个24小时，输入量为第1个24小时液体总量的一半,一、烧伤补液的方法,.,24,烧伤补液的分类,晶体：0.9%氯化钠、林格氏液、碳酸氢钠、5%葡萄糖氯化钠、其它平衡盐溶液胶体：全血、血浆、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐、淀粉类等水分：5%葡萄糖,.,25,烧伤补液的原则1、先晶体后胶体：由于血液粘滞度高，首先输入一定量的晶体2、先盐后糖：即先输入0.9%氯化钠，再补葡萄糖。3、先快后慢：急性体液渗出期渗出的高峰是受伤后6-8小时。4.见尿补钾：烧伤后第二个24小时，尿量30ml/h，即可以开始补钾5、晶胶搭配：各种成分按比例尽量交替输入。,.,26,补液的监测,1.成人尿量以维持30-50ml/h为宜，最好达到80-100ml/h.（反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是加快胶体输入，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。）2.心率120次/分，收缩压为90mmHg,脉压20mmHg以上；3.呼吸平稳4.安静，无烦躁及口渴休克期内要保证2条以上静脉通路，液体24小时维持。,.,你记了吗?,入量（进入体内的所有液体）每日饮水量中药主食米饭菜类水果糕点、点心早餐（面条、鸡蛋、牛奶、水饺.）输液量输血量,出量（从体内排出的所有液体）大便小便胃肠减压抽出液呕吐物胸、腹腔引流液痰伤口渗出液汗液,.,.,.,30,七、饮食护理,忌食鱼、虾、葱、蒜等发物。,饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食,.,31,一般烧伤的急救