老年人合理用药

2020/5/18,.,1,第七章老年人合理用药,2020/5/18,.,2,为何要重视老年人用药？,社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应发生率随年龄而增加,概述,2020/5/18,.,3,目前世界人口正呈现急速老龄化。中国老年人的绝对数是世界第一位。,社会人口老年化加剧,2020/5/18,.,4,老年人患有许多慢性疾病。,老年人用药机会多,老年人生理储备能力随着年龄的增长而减弱。,2020/5/18,.,5,药物不良反应随年龄而增加住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l-50岁为11.8，10-0岁3。“药害”已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。,药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？,2020/5/18,.,6,第一节老年人的生理功能,.,7,遗传程序学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)端粒缩短学说(short-telomeretheory),衰老的学说,2020/5/18,.,8,1.脑重量；2.神经元；3.脑血流量；4.氧气和葡萄糖；5.神经递质；6.脑血管；7.脊髓。,2020/5/18,一、神经系统的变化,.,9,1.激素改变；2.女性雌激素；3.糖皮质激素受体；4.甲状腺；5.松果体。,2020/5/18,二、内分泌系统的改变,.,10,1.心脏改变；2.心肌细胞；3.动脉血管；4.受体功能；5.主要器官的血流量；6.血管外周阻力；7.压力感受器敏感性；8.心血管疾病。,2020/5/18,三、心血管系统的改变,.,11,1.胃黏膜萎缩；2.胃肠运动减弱；3.胃肠道和肝血流量减少；4.肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。,2020/5/18,四、消化系统的改变,.,12,1.肺泡膜变薄；2.肺小血管硬化；3.肺毛细管血流量减少，弥散能力降低；4.肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等；5.对CO的敏感性下降。,2020/5/18,五、呼吸系统的改变,2020/5/18,.,13,第二节老年人药动学与药效学的特点,.,14,胃粘膜萎缩，胃酸降低；胃肠排空减慢；胃肠及肝血流下降；胃肠道内液体量减少。,2020/5/18,一、老年人药代动力学特点,导致药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应,（一）吸收（absorption）,.,15,1.机体组成变化老年人脂肪比例增加(18-36%)；肌肉和水的比例减少(15%)；奎尼丁、地高辛、华法林等药影响因素较多。,2020/5/18,（二）分布（distribution）,2020/5/18,.,16,2.血浆蛋白结合的影响老年人血浆白蛋白减少，a1-酸性糖蛋白增加。3.红细胞结合率老年人随着年龄的增长药物与红细胞的结合率下降。如喷他佐辛等。,.,17,身体组分与功能的变化,2020/5/18,观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%）+3581010174020405060304040,2020/5/18,.,18,（三）代谢(metabolism),2020/5/18,.,19,（四）排泄(excretion),2020/5/18,.,20,老年人肾排泄减少的药物,.,21,老化对药物体内过程的影响,2020/5/18,药代动力学吸收分布肝内代谢肾清除率,老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）水溶性药物浓度增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的药物游离部分稍减少肝首过代谢减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,2020/5/18,.,22,二、老年人药效学特点,中枢神经系统抑制药敏感性；心血管系统药物反应性；糖皮质激素、降血糖药物的反应；,2020/5/18,.,23,巴比妥类；镇静催眠药、抗惊厥药、抗抑郁药；抗乙酰胆碱药、抗组胺药；氨基苷类抗生素、利尿药。,（一）神经系统药物反应性,2020/5/18,.,24,心脏传导减慢。动脉血管硬化脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。低钾、低蛋白血症及心肌损害时地高辛中毒。利尿药、抗凝血药、洋地黄类敏感性增高。,（二）心血管系统药物反应性,.,25,应用糖皮质激素时不良反应增加。胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖。,2020/5/18,（三）内分泌系统药物反应性,2020/5/18,.,26,第三节老年人的药物治疗原则,.,27,有效处方的指导方针,让病人将所有的药物带来；临时医嘱限于用来治疗轻症；选用一种药可能治疗一种以上的病症；开写药物前了解禁忌和潜在的药物互相作用；小剂量开始，逐步调节药物的剂量；,2020/5/18,2020/5/18,.,28,指导病人有关药物治疗事项；仔细观察病人的药物不良反应；核对病人服药顺从性；定期地简化治疗方案，如有可能停用一些药物；对药物治疗的疗程要规定好现实的期限。,.,一、选药原则,1.明确诊断，权衡利弊；2.用药方案简单；3.优先选择最熟悉的药物；4.同类药物；5.避免选用偏方和秘方药；6.避免长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素。,29,.,二、用药剂量,1.药典规定；2.小剂量开始；3.给药个体化；4.肾脏功能低计算公式。,30,.,三、剂型原则,1.糖浆剂、泡腾剂、栓剂；2.尽量不选片剂和胶囊剂，不宜使用缓释制剂；3.药瓶容器易打开；4.用法用量要大写；5.旧药及时回收。,31,.,四、使用原则,1.治疗方案简单易行；2.讲清治疗方案和措施；3.监督用药；4.检查肝肾功能；5.抗生素、激素和维生素；6.时间药理学特点用药。,32,2020/5/18,.,33,五、药物类型对老年人用药顺从性的影响,（217例患者统计，平均年龄70岁）,2020/5/18,.,34,1.老年患者服药依从性特点,服药的顺从性,六、如何提高老年患者服药的依从性？,.,35,2020/5/18,认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物包装易于打开多室隔开的药丸盒顺从性指导,顺从性,2.提高老年患者服药的依从性方法,.,36,2020/5/18,第四节老年人的用药特点,.,一、心血管系统药物,2020/5/18,37,1.选药原则；2.建议使用长效制剂，降压谷峰比大于1/2；3.推荐老年人使用的降压药物有四类；4.度以上心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺病者，避免使用受体阻断剂；,（一）抗高血压药,.,2020/5/18,38,5.合并通风、低钠血证者避免使用利尿剂；6.受体阻断剂；7.长效钙拮抗剂；8.ACE降压药；9.甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等；,.,2020/5/18,39,10.利血平会导致抑郁症；11.老年人压力感受敏感性下降，避免使用中枢类降压药。,.,40,1.强心苷经肾排泄；2.老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性，毒性反应的敏感性；3.甲状腺机能减退者对强心苷敏感，高钙、低镁血症和心肌缺血、感染者者易发生强心苷中毒,2020/5/18,（二）强心苷,2020/5/18,.,41,4.药物的相互作用奎尼丁、红霉素、四环素等使强心苷C血药；合用强心苷和噻嗪利尿药应补钾。5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。6.强心甘类药物中毒表现。,.,42,1.有严重心脏疾病、持续的快速心律失常、复杂室性心律失常老年人方考虑应用本类药物；2.抗心律失常药物均可引起心律失常，有时是致命的，如西地兰、胺碘酮等；3.老年人常用抗心律失常药物。,2020/5/18,（三）抗心律失常药,.,43,1.选择性1受体阻断剂老年人较安全；2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用时应注意；3.普萘洛尔和美托洛尔为脂溶性；4.纳多洛尔和阿替洛尔为水溶性经肾脏排谢。其中枢毒性小，适用于伴抑郁、焦虑老年人。,2020/5/18,（四）受体阻断剂,.,二、中枢神经系统药物,2020/5/18,44,1.巴比妥类很少应用；2.苯二氮卓类较安全，短效常用，如替马西泮；3.咪唑吡啶类和环吡咯酮类镇静催眠作用确切、肌松和失眠反射作用小、易撤药等。,（一）镇静催眠药,.,2020/5/18,45,1.氟哌啶醇、奋乃静适于伴有心血管疾病老年人；2.利陪同、奎硫平、奥氮平适用于兴奋、幻觉、忘想症状的老年精神分裂症患者；3.选用新一代抗抑郁药，如马普替林等；4.老年抑郁患者避免使用单胺氧化酶抑制剂。,（二）抗精神病和抗抑郁药,.,2020/5/18,46,1.影响胆碱系统功能的药物；2.脑血管扩张剂及钙拮抗剂；3.防止-淀粉样肽形成及抗炎药；4.其他药物。,（三）治疗老年痴呆症药,.,三、抗生素与抗菌药,2020/5/18,47,1.老年人体脂增多,水减少；2.老年人肝肾功能降低；3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等药物。抗菌药物一旦选定，疗程应5d-14d。4.注意观察，正确应对，避免严重不良反应。,.,2020/5/18,48,5.头孢孟多、头孢哌酮可能出现血液系统障碍；6.使用氨基苷类药物要检查肾功能；7.万古霉素等增加氨基苷类肾毒性；苯海拉明掩盖其的肾毒性；肌松药与其合用产生呼吸抑制；8.多数奎诺同类药物药动学不发生变化。,2020/5/18,.,49,1.麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留；2.甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。3.大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减