肠内营养制剂的特点和应用选择李彦芹肠内营养制剂

肠内营养制剂的特点和应用选择李彦芹肠内营养制剂 xx 第7卷 第6期 :1672-3384(xx) -06-0033-04 C linicalM edication Journa l 临床药物治疗杂志 肠内营养制剂的特点和应用选择 作 者 李彦芹 北京和睦家医院药剂科 (北京 100015) 摘 要 商品化的肠内营养制剂品种众多, 组分不同, 特点各异, 对肠内营养产品进行分类归纳, 了解众多肠内营 养产品的组成要素和比例、能量密度、渗透压、产品特点及适用疾病, 以及剂型等产品, 临床医生才可以根据患者的疾病特点和营养需求, 在进行正确的评估后, 选择适用的肠内营养制剂。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN) 继续提供了正确选择肠内营养制剂的途径, 临床可根据这个途径在众多的肠内营养产品中, 根据患者的疾病特点和肠内营养产品的特征为患者选择最为适用的营养制剂, 使患者在营养支持中获益。 关 键 词 肠内营养; 制剂; 分类; 产品特点; 选择 R459 3 A 肠内营养(enteral nutrition , EN ) 由于能维持病人的营养状况, 更重要的是能维持内脏器官的各种生理功能, 如维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位, 以及预防肝内胆汁淤积均具有重要意义; 另外, 肠内营养配置时操作简单, 对和设备要求低, 使用过程较安全, 并发症相对较少, 因此, 肠内营养制剂是胃肠道有消化吸收功能并需要进行营养支持的患者的首选。然而市场上肠内营养制剂品种繁多, 产品特点各异, 对各种肠内营养制剂进行分类, 特点归纳将有利于临床医生根据患者特点选择适合的营养产品。1 常用肠内营养制剂的分类 目前我国的肠内营养制剂的分类是经北京地区肠内营养专家、基本药物办公室、药典委员会和国家食品药品监督管理局药品评价中心等方面专家集体讨论拟定。肠内营养制剂分为3大类: 氨基酸型、短肽型; 整蛋白型; 组件式肠内营养剂。 表1 百普素和维沃营养成分及特点(500mL ) 分类 百普素短肽型维沃 蛋白质 脂肪 M CT /LCT碳水化合物1不含 M CT 2 肠内营养制剂的特点 2 1 氨基酸型、短肽型(要素型e le m enta l type) 特点 这类制剂的基质为单体物质(要素形式, ele m enta l for m ), 包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物, 无需消化即可直接或接近直接吸收, 适用于胃肠功能不全的患者。这类制剂又可进一步分为:平衡性(balanced standar d) 和疾病特异性(disease specific) 1 。关于此类型的肠内营养 制剂目前有百普素及维沃两种商品, 其中百普素可用于消化道功能障碍及脂肪代谢有障碍的病人, 使用方法为在洁净的容器中注入50mL 冷水, 加入本品1袋(125g), 充分混合, 待粉剂完全溶解后, 再加入冷水至500mL , 搅拌均匀即可; 维沃主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类肠内营养制剂的病人。含有谷氨酰胺, 但渗透压高, 易致腹泻。此两种商品的成分亦有所区别, 具体见表1。 P F C *NPC N 144 1175 1 钠(mg) 钾(mg) 渗透压(mOsm L -1) 500300 750475 470610 短肽+游离氨植物油 基酸(20g) (8 5g) 麦芽糖糊精15% 15% 70% (88 5g) 麦芽糖糊精, 15% 3% 82%淀粉(103g) 氨基酸型游离氨基酸红花油 (19 2g) (1 4g) 注:NPC N:非蛋白热卡 氮 * P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比 临床药物治疗杂志 C linical Med i c ati o n Journal 合理用药 xx 第7卷 第6期 2 2 整蛋白型(非要素型, non-ele m ental type) 该类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源, 渗透压接近等渗(300450mO s m L -1 蛋白, 可溶性膳食纤维比例为47%; 能全力0 75kca l mL :无乳糖, 麦麸蛋白, 可溶性膳食纤维比例为47%; 能全力1 5kca l mL :无乳糖, 麦麸蛋白, 可溶性膳食纤维比例为47%; 康全甘1kcal m L :含有更多的MCT , 用于术前营养, 肝胆手术, 消化系统疾病, 脂质代谢障碍; 瑞素:主用于围手术期营养不良, 肠道准备及短期管饲; 瑞先:高浓缩能量, 减少水分摄入, 用于卒中、烧伤、脑损伤等需长期营养液体摄入受限的患者; 安素:无乳糖, 用于14岁的人群, 使用时将6平匙粉末倒入200mL 凉水缓慢搅匀, 即成为250mL 的溶液即可; 佳维体:不能用于1岁以下的幼儿, 4岁以下儿童慎用。这几种制剂营养成分也有差别, 具体见表2。 -1 -1 -1 ), 口感较好, 适于口服, 亦可管饲。适于于胃肠功能较好的患者。这类制剂又进一步分为: 平衡型:按照是否含有部分特定营养素成分, 可分为含膳食纤维或不含膳食纤维型; 含中链脂肪乳(MCT)或不含MCT 等。按照剂型可分为液体制剂和粉剂。 疾病特异型, 包括: 糖尿病型营养剂; 肿瘤病型营养剂; 肺疾病型营养剂; 烧伤型营养剂; 肝脏疾病型营养剂; 肾脏疾病型营养剂。 2 2 1 平衡型整蛋白肠内营养制剂 平衡型整蛋白肠内营养制剂目前市售种类较多, 产品特点各异, 具体如下: 能全力1kca l mL :无乳糖, 麦麸 表2 平衡型整蛋白肠内营养制剂(500mL ) 的营养成分(成人) 商品名能全力1kcal mL -1 -1 蛋白质酪蛋白(20g) 脂肪植物油(19 5g) M CT /LCT碳水化合物P F C *无M CT NPC N 膳食纤维 钠 7 5 (g) (mg) 500 钾(mg) 750 渗透压(mOsm L -1) 250 麦芽糖糊16% 35% 49%133 1精, 膳食纤 维(61 5g) 能全力0 75k cal mL -1 酪蛋白 (15g) 植物油(14 6g) 无M CT 麦芽糖糊16% 35% 49%133 1精, 膳食纤维(46g) 5 5500750188 能全力1 5kcal mL -1 酪蛋白 (30g) 植物油(29 2g) 无M CT 麦芽糖糊16% 35% 49%133 1精, 膳食纤维(92g) 麦芽糖糊精20% 30% 50%100 1(63g) 1* 康全甘1kcal mL 瑞素1kcal mL 瑞先1 5kcal mL -1-1-1 酪蛋白(25g) 植物油(16 5g) 1 54 酪蛋白, 大豆大豆油+蛋白(19g) 牛奶蛋白 (28g) 椰子油(17g) 0 55麦芽糖糊精15% 30% 55%140 1(69g) 麦芽糖糊15% 35% 50%142 1精, 膳食纤维(94g) 10 375625250 葵花籽油+椰0 49子油+菜籽油(29g) 5001035310 安素1kcal mL 佳维体1 05k cal mL -1-1 酪蛋白, 大豆玉米油 蛋白(17 6g) (17 6g) 酪蛋白, 大豆植物油蛋白(20g) (17g) 无M CT 玉米糖浆, 蔗14% 32% 54%153 1 糖(69 4g) 麦芽糊精, 16% 30% 54%138 1膳食纤维(70g) 5 3 400740379 无M CT 465785300 注:NPC N:非蛋白热卡 氮 * P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比 xx 第7卷 第6期 2 2 2 疾病特异型肠内营养制剂 市场上所用的不同的疾病所需的肠内营养制剂主要有6种, 其产品特点主要有, 瑞代:适用于糖尿病患者; 益力佳:系能量缓释碳水化合物系统, 适用于糖尿病人, 具体用法为200mL 温开水加入6匙粉末, 搅拌均得到237mL 液体(220kcal); 瑞能:高脂肪、高能量, 低碳水化合物, 含 3亚油酸, 适用于肿瘤患者; 瑞高:不含乳糖和果糖, 富含谷氨酰胺和谷氨酸, 高蛋白, 高能量、易于消化的脂肪; 蛋白质含量高, 用于高分解代谢和液体入量受限的病人; M C T 提供近20%总能量, 适用于烧伤及低蛋白血症患者; 立适康支链氨基酸型0 9kca l mL :富含支链氨基酸(占总氨基酸50%), 具体用法为170mL 温开水加入5匙(45g) 粉末, 搅拌均得到200m L 液体; 立适康肾脏疾病专用1kca l mL :低钠, 低钾, 添加谷氨酰胺, 具体用法为170mL 温开水加入5匙(45g ) 粉末, 搅拌均得到200mL 液体。其他营 表3 疾病特异型肠内营养制剂营养成分(500mL ) 商品名瑞代0 9kca l mL -1 C linicalM edication Journa l 临床药物治疗杂志 养成分差别见表3。 控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量, 并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低, 并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精, 以减慢葡萄糖的释放和吸收速度, 减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空, 进入结肠后可分解为短链脂肪酸, 提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量, 并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸, 以减轻高脂血症。 肝脏疾病型肠内营养剂的特点为支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸) 的浓度较高, 约占总氨基酸量的35%40%以上; 而芳香族氨基酸(色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸) 的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担, 且可与芳香族氨基酸竞争进入血脑屏障, 有助于防 -1 -1 分类蛋白质脂肪 MCT /L CT 碳水化合物P F C * 70%缓释淀15% 32% 53%粉30%果糖(60g) NPC N 140 1 膳食纤维钠 7 5 (g) (m g) 315 钾 (m g) 535 钙 (m g) 300 磷 (m g) 100 渗透压(m Os m L -1) 320 糖尿病型大豆蛋白(17g ) 大豆油(16g) 肠内营养 益力佳SR 0 93kcal m L -1 糖尿病型酪蛋白(23g ) 肠内营养 17g 缓释麦芽糊20% 33% 47%精、果糖(61 3g) 101 15 1*11 瑞能1 3kca l mL -1 肿瘤型肠酪蛋白(29g ) 内营养 植物油+鱼油0 47麦芽糖糊精18% 50% 32%(36g) (52g) 115 16 *0 瑞高1 5kca l mL 立适康支链氨基酸型0 9kca l m L 立适康肾脏疾病专用1kca l mL -1-1-1 烧伤型肠酪蛋白(37 5g) 内营养 大豆油+椰子1 32麦芽糖糊精20% 35% 45%油(29g) 含MCT (85g) 麦芽糊精24% 16% 60%(67 5g) 100 *00 肝病型肠支链氨基酸, 胶玉米油(8g ) 内营养 原蛋白水解物(27 1g) 肾脏疾病酪蛋白(12 5g 玉米油, 磷脂型肠内营(Gl u t a m i ne2 25g) ) (14g) 养 79 14 1*8 麦芽糊精10% 28% 62%(81g) 225 13 1*058 5 注:NPC N:非蛋白热卡 氮 * P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比 临床药物治疗杂志 C linical Med i c ati o n Journal 合理用药 xx 第7卷 第6期 治肝性脑病和提供营养支持。 肾脏疾病型肠内营养剂的特点为含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质, 适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾功能衰竭代谢特点的营养物质, 使体内氮质性产物通过再利用, 将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。整蛋白型营养可满足大多数急性肾功能损伤(AKI) 患者的要求, 肾脏疾病型肠内营养剂有助于防止AK I 的患者出现电解质紊乱。 肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质, 而且需氧量和CO 2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低, 脂肪含量高。 高代谢营养制剂适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒血症等高代谢的患者, 以尽快维持正氮平衡 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶, 很少利用脂肪供能, 而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量。同时, 肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差, 因此不宜大量使用葡萄糖。同时添加了 3多不饱和脂肪酸、RNA 、锌和精氨酸, 可增强患者免疫防御能力。 市场上针对一些遗传代谢型疾病设计了专用的肠内营养制剂。 苯丙酮尿症专用产品:不含苯丙氨酸, 添加了酪氨酸, 如能全特012个月婴儿), 能全特 T M T M 件、糖类组件、长链甘油三酯组件(LCT) 、中长链甘油三酯组件(MCT),维生素组件等, 目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品, 国内已有属于食品的蛋白质制剂, 有人认为可归为组件式肠内营养制剂。 3 肠内营养制剂的选择 商品化的肠内营养制剂选择范围很广, 需要根据患者的疾病情况和不同营养制剂的特点来为患者选择正确合适的肠内营养制剂。ESPEN 继续教育提供了正确选择肠内营养制剂的途径 2 。如果 患者胃肠道的功能正常, 应选用整蛋白配方, 否则选用要素配方(氨基酸型、短肽型); 如果患者入液量要限制和(或) 需要高能量密度的配方, 应选用高能量密度的产品并要考虑是否需要疾病特异型配方, 否则就选用标准配方; 如果患者有便秘的情况,