病历书写规范ppt课件

.,病历书写基本规范,诊断学实验课之,.,病历书写,.,内容一,病历书写基本要求,.,病历,是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。,病历,.,病历,病历书写,门诊病历首页病历记录化验单医学影像检查资料等。,住院病案首页、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,门（急）诊病历,住院病历,.,病历书写基本要求1,基本要求,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。,.,病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。,病历书写基本要求1,基本要求,.,基本要求,各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。,病历书写基本要求2,.,基本要求,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写基本要求3,.,基本要求,病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。,病历书写基本要求4,.,基本要求,各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“*”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如“支扩、高心”等。,病历书写基本要求5,.,基本要求,计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。,病历书写基本要求6,.,基本要求,诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2、若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。,病历书写基本要求7,.,病历书写基本要求8,基本要求,凡药物过敏史者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在栏内写“未发现”。,.,内容二,住院病历书写要求及内容,.,住院病历,住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。,住院病历,.,一般项目,包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者。逐项填写，不可空缺。,入院记录,.,主诉,1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部的病变性质，与入院诊断相呼应。2、主诉不能忽略时间概念。3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。5、字数一般不超过20字。6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）,入院记录,促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。“症状（或体征）+部位+时间”,.,现病史,内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。现病史时间与主诉时间应一致。,入院记录,患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。,.,既往史,内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,入院记录,患者过去的健康和疾病情况。,.,系统回顾,内容包括：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。,入院记录,主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。,.,个人史,入院记录,出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,婚姻史,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况。,.,入院记录,月经史、生育史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。记录计划生育措施。,采用月经式来表示：初潮年龄行经期天数末次月经时间（或绝经年龄）月经周期天数,家族史,1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,.,体格检查,应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,入院记录,.,辅助检查,指入院前所作的与本次疾病现关的主要检查及其结果。应当写明