糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒DM酮症酸中毒（DKA）是DM最常见的急性并发症，T1DM易发生，T2DM在有诱因时可发生。本症的发病率约占住院DM患者的14%左右，临床以发病急、病情重、变化快为特点，是由胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。【病因与发病机制】DM酮症酸中毒发病机制较为复杂，近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨，认为DKA的发生原因是双激素异常，即胰岛素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、和皮质醇水平升高。胰岛素作为一种贮能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素的分泌相对或绝对不足时，拮抗胰岛素的激素相对或绝对增多而促进了体内分解代谢、抑制合成，尤其是引起糖的代谢紊乱，能量的来源取之于脂肪和蛋白质，于是脂肪和蛋白质的分解加速，而合成受到抑制，出现了全身代谢紊乱。引起一系列病理生理改变：严重脱水。电解质代谢紊乱。代谢性酸中毒。多脏器病变。DKA早期，由于葡萄糖利用障碍，能量来源主要为游离脂肪酸及酮体，此二者对DKA患者的脑功能有抑制作用，使脑处于抑制状态。晚期常并发脑水肿而使病情恶化。DKA由于严重脱水，循环障碍，肾血流量不足，可引起急性肾功能不全。DKA时，肝细胞摄取葡萄糖减少而糖原合成及贮藏亦减少，分解增多，肝糖输出增多。脂肪分解增强，游离脂肪酸在肝脏细胞线粒体内经氧化成为乙酰辅酶A，最后缩合成酮体（-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）。酸中毒对机体的损害是多方面的，其中对脑细胞的损害尤为突出。【临床表现】一、发病诱因任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。许多患者的诱因不是单一的，约有10%30%的患者可无明确诱因而突然发病。常见的诱因是：胰岛素使用不当，突然减量或随意停用或胰岛素失效，亦有因体内产生胰岛素抵抗而发生DKA者。感染是导致DKA最常见的诱因。饮食失控，进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。精神因素，精神创伤、过度激动或劳累等。应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、中风、心肌梗死、甲亢等，应用肾上腺皮质激素治疗也可引起DKA。原因不明，据统计10%30%的患者以DKA形式突然发病，无明确诱因可查。二、临床表现（一）症状 DM本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高，可能由于胰腺血管循环障碍所致。由于酸中毒，呼吸加深加快，严重者出现Kussmaul 呼吸，这是由于酸中毒刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气所致。呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。（二）体征 皮肤弹性减退、眼眶下陷、粘膜干燥等脱水症，严重脱水时可表现为心率加快，血压下降、心音低弱、脉搏细速，四肢发凉，体温下降，呼吸深大，腱反射减退或消失、昏迷。三、实验室检查1血糖 明显升高，多在16.7 mmol/L（300 mg/dl）以上。2血酮 定性强阳性，定量5 mmol/L有诊断意义。必须注意，硝基氢氰酸盐法只能半定量测定乙酰乙酸（AcAc），而且常因非特异性反应而呈假阳性。近年用定量方法测定-HB含量，所需血标本仅525l。诊断、监测血酮体时应避免使用半定量方法。3血清电解质 血钠多数降至135 mmol/L以下，少数可正常，偶可升高至145 mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高，补液、胰岛素治疗后又可降至3 mmol/L以下，须注意监测。4血气分析及CO2结合率 代偿期pH值及CO2结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱（BB）明显减低，标准碳酸氢盐（SB）及实际碳酸氢盐（AB）亦降低，失代偿期，pH值及CO2结合率均可明显降低，HCO3-降至1510 mEq/L以下，阴离子隙增大。5尿糖强阳性6尿酮 强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈及酮阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主。7其他 血尿素氮、肌酐可因脱水而升高，经治疗后无下降提示有肾功能损害。血常规白细胞可增高，无感染时可达1530109/L以上，尤以中性粒细胞增高更为显著，血红蛋白及红细胞压积升高，血游离脂肪酸、甘油三酯可升高。如原有肢端坏疽，发生酮症酸中毒时，可发展为气性坏疽（Fournier坏疽），其皮下气体迅速增多的原因未明，可能与酮症酸中毒有关4。8阴离子隙（AG）和渗透压隙（OG） 尿液中的氨浓度是肾脏代偿酸中毒的关键性物质，但一般实验室未常规测定尿氨。尿阴离子隙（AG）和渗透压间隙（OG）可用来反映高氯性酸中毒病人的肾脏氨生成能力。临床表现及体征、诱因尿糖阳性血糖14mmol/l血酮5mmol/l糖尿病酮症阴离子间隙增加CO2结合率降低pH7.35HCO3-降低糖尿病酮症酸中毒 图3-1-38 DM酮症酸中毒诊断流程图【诊断与鉴别诊断】一、 早期诊断线索在临床上，遇有下列情况时要想到DKA可能：有加重胰岛素绝对或相对不足的因素，如胰岛素突然减量、随意停用或胰岛素失效，感染、饮食失控、进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等，应激；恶心、呕吐、食欲减退；呼吸加深加快；头昏、头痛、烦躁或表情淡漠；脱水；心率加快，血压下降；血糖 明显升高；酸中毒。二、 诊断依据 DKA的诊断不难，一般可按图3-1-38的程序进行。三、鉴别诊断（一）饥饿性酮症 （二）非酮症高渗性昏迷 （三）低血糖症昏迷 （四）乳酸酸中毒昏迷 （五）酒精性酸中毒 （六）其他 由于DM发病率高，临床表现容易被忽视，因此，急病遇昏迷、休克、酸中毒等原因不明时均应查血糖及尿糖、尿酮，以免漏诊或误诊。某些药物中毒可引起酮症酸中毒样症状。（如茶碱中毒）。【治疗】一、一般处理二、补液DKA常有严重脱水，血容量不足，组织微循环灌注不良，补液后胰岛素才能发挥正常的生理效应。最常用的液体是生理盐水，有休克可补给胶体液如右旋糖酐、血浆等。当血糖下降至13.9 mmol/L（250 mg/dl），应给予5%葡萄糖水或糖盐水。补液速度应根据患者心功能及脱水情况而定，若心功能正常，补液速度应快，在2h内输入10002000 ml，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每h尿量、末梢情况而定，必要时监测中心静脉压调节输液速度和量。第26h输入约10002000 ml，第一天的总量约为40006000 ml。严重脱水者日输液量可达到60008000 ml。三、胰岛素的应用DKA是胰岛素治疗的绝对适应证。为使血糖尽快降低，纠正代谢紊乱，DKA的治疗一律选用短效胰岛素。一般主张用小剂量静脉滴注法，每h每公斤体重0.1U胰岛素。其优点为简单易行，不易发生低血糖和低血钾反应，脑水肿发生率低。小剂量的胰岛素不但能起到治疗DKA的作用，而且可防止低血钾。其胰岛素的应用方案一般为开始每h0.1 U/kg体重，加入生理盐水中静脉滴注（如500 ml生理盐水需2h内滴完，瓶内则需加普通胰岛素812U）持续滴注。在液体快滴完时复查血糖，如血糖下降的幅度小于滴注前的30%，则胰岛素的用量应加倍。如血糖的下降幅度30%，则按原剂量继续滴注到血糖下降为13.9 mmol/L（250 mg/dl）时改输5%葡萄糖水或糖盐水（视血Na水平而定）。胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比261（即26g糖给1U胰岛素，如在5%葡萄糖500ml中加入普通胰岛素412.0U）的浓度继续点滴，使血糖水平维持在11.1mmol/L左右，酮体阴性。当病人饮食恢复，神志清醒，脱水、酸中毒及电解质紊乱纠正后，可改为皮下胰岛素治疗。如果胰岛素治疗有效，一般在710h内可纠正DKA。四、纠正电解质及酸碱失衡对于轻症的DKA，经胰岛素治疗及补液后，钠丧失和酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。补碱的指征为：血pH7.0或HCO3-5.3 mmol/L；血K+6.5 mmol/L的严重高血钾症；对输液无反应的低血压；治疗过程中出现严重高氯性酸中毒。补碱量：首次给5%碳酸氢钠100200ml，用注射用水稀释成等渗（1.25%）。以后再根据pH及HCO3-决定用量，当pH恢复到7.1以上时，停止补碱。五、补钾DKA时体内总钾量明显减少，平均总失钾35 mmolL-1kg-1。开始由于脱水、酸中毒，血钾水平可升高，也可正常或降低，因此DKA初期的血钾水平不能真实地反映体内钾的情况。经过补液和胰岛素的应用等治疗，血钾可出现变化，一般为降低，因钾向细胞内转移，所以在治疗过程中，患者常在14h后发生低血钾。因此在治疗过程中，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平，至少应3.5 mmol/L。如患者有尿（40 ml/h），肾功能尚好，治疗前血钾降低或正常，则在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；若治疗前血钾增高或每h尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加，血钾不高时再开始补钾。补钾量：开始24h通过静脉输液，每h补钾约1320 mmol/L（约1.01.5g氯化钾），为防止高氯血症，可用氯化钾和枸椽酸钾等，病情稳定，患者能进食，则改为口服补钾，36g/d。为补充细胞内缺钾，口服补钾需维持1周以上。六、补磷、补镁DKA时体内可缺磷，但补磷的指征一般不很明确，而且对磷的需要量小，6h内每公斤体重约需元素磷25mg，每亳升磷酸钾中含元素磷3 mmol/L（90mg）及钾4 mmol/L。使用时成人1000 ml生理盐水中加磷酸钾不能超过2 ml，6h内输完为合适剂量。有人报道，DKA补磷期间可引起血钙降低应予注意。DM病人呈负镁平衡13，并发DKA时更甚，要注意补充。七、对症、支持、消除诱因、防止并发症DKA最常见的诱因是感染，因此应注意抗菌素的应用。补液过速过多，尤其是老人，心功能不全者易并发肺水肿，应注意防止。由于脱水易并发急性肾功能衰竭，经补液脱水纠正后无尿，血尿素氮、肌酐继续升高，应注意急性肾衰发生，必要时需透析治疗。降糖过快，补碱过快过多可诱发脑水肿（死亡率、致残率达50%），应注意避免，必要时可用脱水剂治疗。八、特殊类型DKA的治疗（一）T2DM并DKA T2DM病人在遇到感染、创伤、应激、手术、剧烈刺激等情况时，可并发DKA。其临床表现可轻可重。椐Westphal报告，T2DM占全部DKA的26%，新近诊断的T2DM占全部T2DM的52%14。部分病人是由于拒绝胰岛素治疗所致，这种情况在我国可能更为常见，应引起注意。在发生DKA的T2DM患者中，年龄较大的占多数，有些病人的临床表现类似于T1DM，较重患者在DKA纠正后往往需要胰岛素治疗。T2DM并DKA的治疗同前述，但应注意心肺对输液量的负荷能力、监测血浆渗透压，积极治疗诱因。（二）妊娠DM并DKA 妊娠DM时，如治疗得当，一般不会发生酮症酸中毒。由于妊娠本身的生理变化，妊娠后期往往呈现胰岛素缺乏/胰岛素抵抗状态，可因呕吐、使用拟交感神经药物、多胎妊娠、产科危象、病理妊娠和隐性感染等诱因而发生DKA。有时由于恶心、呕吐及其他原因而很少进食，可导致饥饿性酮症，常与DM性DKA并存，测定AG和OG有助于两者的鉴别。妊娠DM并DKA必须用胰岛素治疗，慎用或禁用对胎儿有毒性的药物。（三） 儿童糖尿病并DKA统计表明50%70%的糖尿病患儿发生过一次或多次酮症酸中毒，病死率为5%17%。其处理原则见前述，但由于儿童的生理特点与成人不一致，因此在治疗时应注意：补液：每日补液量80120ml/kg，再加继续失水量（尿量），于8h内输入计算液量的1/2，余量后16h24h内输入。首先于1h内输入生理盐水20ml/kg，以后根据血Na+浓度继续用生理盐水或改为0.45%的NaCl液，以后用液为每100ml液体中，含生理盐水20ml，15%KCl 1ml，其余部分为注射用水，按每日1500ml/(m2)计算。胰岛素：按每h0.1U/kg计算出34h胰岛素总量，加入180240ml 0.9%NaCl液中，以1ml/min的速度静脉滴注。12h测血糖1次，血糖降至16.6mmol/l（300mg/dl）以下时，先皮下注射胰岛素0.25 U/kg，30min后停止静脉滴注胰岛素，改用2.5%葡萄糖，同时每3g葡萄糖加胰岛素1U，以后改为每46h皮下注射胰岛素1次，用量按血糖（mg/dl）/150=所需胰岛素单位/h。每2h测血糖1次，使血糖维持在11.1mmol/l（200mg/dl），尿糖（+）为宜。补碱补钾：其原则见前述。血pH7.1，需补充碳酸氢钠12mmol/kg，即5%碳酸氢钠1.6