5慢性腹泻ppt课件

慢性腹泻,Chronicdiarrhea,一、概念,正常排便:次数-1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日;性状-成形,不含异常成分;量-150200g/d,其中水分占60-75%。腹泻：次数-明显超过平日习惯；性状-粪质稀薄，水分增加(大于85%）可有粘液、脓血、未消化食物等异常成分；量-超过200g/d;伴随症状可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。急性与慢性腹泻：急性-病程多在23周内,不超过1个月；慢性-病程在2个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。,(一)正常每日进入肠腔的液体食物摄入2L唾液1L胃液2L9L胆汁1L7L胰液2L肠液1L,二、正常生理,电解质的吸收钠:食物和胃肠液中钠的9599%被吸收50%空肠其余回肠，结肠。粪便中平均每日4mmol方式:在回肠主动钠泵(Na+H+交换)在空肠主动被动两种形式,水的吸收9L空肠5-6L85%回肠2-3L结肠100200ml1-1.5L构成大便小肠吸收水的主要机制扩散（被动）,伴随着任何溶质的吸收,水份也再吸收。,钾:小肠被动扩散(细胞间隙的紧密连接)结肠通过载体主动吸收氯:空肠被动吸收回结肠主动吸收以CL-HCO3-交换形式,肠吸收水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位则在隐窝细胞进行，水伴有Na+的吸收而吸收，CL-的分泌而分泌，任何减少Na+水吸收和（或）增加CL-水分泌的过程均可使粪便中水分增加，出现腹泻。,（二）肠道微生态系统人体有口腔四个微皮肤生态系泌尿胃肠道细菌细胞数达1014个肠道微生物总重1000g(人体总1271g)占78%肠道菌有400500种,正常细菌群主要正常病毒群肠道微生态系正常真菌群正常螺旋体群正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等。两组菌群保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。,肠道微生态系统的作用肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构对宿主的营养作用:供给微生素氨基酸脂质碳水化合物参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶参加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。,微生态平衡的影响因素胃酸:胃酸减少使近端小肠微生物增多宿肠蠕动:减慢-小肠上部细菌过度生长主胆汁:可抑制外籍菌分泌减少小肠上因细菌过度生长素粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植免疫功能:正常免疫状态,可保护原籍菌抑制外籍菌遗传因素:先天肠道免疫功能不足,环境因素:极端环境变化:航天极地考察影响胃肠道菌群不合适饮食:饥饿强制减肥影响肠道微生态激动:胃酸减少影响生态微生物因素(正常肠道微生物):排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，出现腹泻。,三、分类(按病因),A、胃源性腹泻B、肠源性腹泻C、内分泌失常性腹泻D、功能性腹泻,1.胃源性腹泻,包括胃部疾病和肠内容物或胆汁返流入胃造成的腹泻；如胃切除术后，萎缩性胃炎，胃癌。-胃液分泌减少，食物未经初步消化即进入小肠。,2.肠源性腹泻,包括肠道的各种炎症如菌痢、克隆病、不全肠梗阻、肿瘤、消化不良、菌群失调、对鱼、虾过敏，食物中毒及某些腹泻药、降压药引起的腹泻；,高渗性药物,泻药:硫酸镁;制酸药:氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁;脱水剂:甘露醇,山梨醇;降氨药:乳果糖。上述药物口服不易吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保留有大量水分，肠容积增大，肠管扩张，刺激肠道蠕动，发生腹泻。停药后腹泻即可停止。,消化不良,主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。胰原性腹泻：慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。-胰液(含胰蛋白酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶)分泌减少，食物不能充分消化。肝原性腹泻：严重肝病,胆管梗阻。-胆汁分泌或排泄减少，脂肪消化不良，影响吸收，导致脂肪泻。,吸收不良,肠粘膜吸收功能障碍：热带吸收不良综合症（热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁）;成人乳糜泻（非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁）;回肠末端严重病损（克罗恩病，回肠末端被切除）-胆盐回吸收减少肠道胆盐缺少脂肪吸收障碍脂肪泻结合胆盐(结肠)细菌分解双羟胆酸腹泻肠粘膜面积减少：小肠手术切除-短肠综合症吸收不全腹泻细菌过度生长：细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成脂肪泻肠粘膜淤血：门V高压，右心衰竭，缩窄性心包炎-肠粘膜淤血吸收不良腹泻,3.内分泌失常性腹泻,内分泌失常性腹泻，如甲亢、肾上腺皮质功能减退引起的腹泻；,4.功能性腹泻,功能性腹泻，如情绪性腹泻、肠道易激惹综合症。以上各种原因引起的腹泻中，最常见的为各种肠道感染、结肠和直肠癌，葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒及肠道易激惹综合症。,四、临床表现,慢性腹泻是临床上常见症状。表现为大便次数增多便稀，甚至带粘冻、脓血，持续两个月以上小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液直肠病变引起者常伴有里急后重。,四、临床表现,体征：1腹部压痛：左下腹固定压痛多见，左腰腹次之，严重者延全结肠走行部位多处压痛，常伴肠鸣声亢进。2腹部包块：左下腹可触及腊肠样或硬管状条索包块，系结肠痉挛或肠壁变厚之故。3腹部胀满见于急性结肠扩张者，以上腹部膨隆为著。4腹肌紧张以急性活动期全结肠炎者多见。5直肠指检肛门、直肠常有触痛。肛门括约肌张力增高，为痉挛所致。6其他重度病人体温超过38，心率大于100次分，贫血面容，无盆血者，面色也黄而不泽。,一、病史及临床表现1.年龄性别2.起病与病程3.排便情况,粪便外观与腹痛性质4.伴随症状和腹部体征,五、诊断,二、实验室检查,1.常规:血常规，生化检查粪便检查及培养2.小肠吸收功能试验粪脂检查：苏丹染色光镜检查糖类吸收试验:粪PH值测定,D-木糖吸收试验，H2呼气试验（乳糖吸收不良）胆盐吸收试验,五、诊断,3.影像检查X线检查内镜检查超声检查小肠黏膜活检,4.血清胃肠道激素与化学物质测定,五、诊断,六、治疗,病因治疗1.抗感染：根据大便培养及药敏试验结果用药抗痨治疗其他寄生虫或病原体感染2.其他：高渗性药物所致腹泻；对某些食物不耐受症者（二糖酶缺乏症,成人乳糜泻），避免食用相应的食物；急性腹泻者，给予清淡饮食。,对症治疗1.纠正水电解质平衡紊乱2.纠正营养失衡：补充维生素、氨基酸、脂肪乳等，铁钙的补充，谷氨酰胺3.微生态制剂：整肠生4.黏膜保护剂：硫糖铝、思密达5.止泻剂：非感染性腹泻选用6.止痛剂：654-2、匹维溴胺,六、治疗,蒙脱石,【药理作用】1.具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；2.对消化道粘膜有覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互作用结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。3.不进入血液循环，并连同所固定的攻击因子随消化道自身蠕动排出体外。4.不影响X光检查，不改变大便颜色，不改变正常的肠蠕动。【不良反应】偶见便秘、大便干结。,粘膜保护药,思密达药理:1)增强粘液凝胶的成丝性，使粘液内聚力，粘弹性和存在时间明显增加；2)覆盖损伤的消化道粘膜，加速受损上皮细胞的修复和再生；3)吸附气体,固定抑制各种内生和外来的攻击因子(HP,大肠杆菌,胆酸胆盐等)；4)通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌,从而起到平衡正常菌群作用；5)使消化道内的分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的聚集量增加，从而提高局部免疫功能；6)激活凝血因子VII,VIII,XII有局部止血作用。可用于感染，非感染性腹泻。用法：3g3/d,鞣酸蛋白,药理作用服用后在胃内不分解，在小肠处分解出鞣酸，使肠黏膜表层蛋白凝固，形成一层保护膜，减少渗出、减轻刺激及肠蠕动，有收敛、止泻作用。临床应用主要用于急性胃肠炎及各种非细菌性腹泻、小儿消化不良等；也可外用于湿疹、溃疡处。注意事项治疗细菌所致肠炎，应先使用抗菌药物控制感染后再使用本品治疗。不良反应用量过大可致便秘。禁忌证过敏者禁用。,次碳酸铋,药理作用1.为中和胃酸的收敛药，可轻微中和胃酸，起保护性的制酸作用；2.可吸附肠道内毒素、细菌、病毒，在胃肠黏膜创面形成一层薄的保护膜，在毒素与黏膜细胞结合之前将其阻止在肠腔内，有保护胃肠黏膜及收敛作用。3.与肠腔内异常发酵所产生的H2S相结合，抑制肠蠕动，起到止泻作用。此外，本品渗透入胃黏液还能杀灭居于其中的幽门螺旋杆菌。,次碳酸铋,临床应用1.用于缓解胃肠功能不全及吸收不良引起的腹泻、腹胀等症状。2.用于高酸性慢性胃炎、溃疡病，有抗酸作用。3.与抗生素合用可治疗与幽门螺杆菌感染有关的消化性溃疡。4.糊剂可外用于轻度烧伤、溃疡及湿疹等。注意事项1.外用多用糊剂。2.长期服用会引起便秘，不得超过2天。不良反应1.用药期间舌苔和大便可呈黑色。2.偶可引起可逆性精神失常。3.大量及长期服用，可引起便秘和碱中毒。用法用量1.口服给药：每次0.62g，每天3次，饭前服。2.外用：涂于患处。,地芬诺酯,药理作用1.为哌替啶的衍生物，直接抑制肠粘膜感受器，阻断局部粘膜的蠕动反射而减弱蠕动，并可增加肠阶段性收缩，使肠内容物行进减慢，从而使肠液的再吸收增加，具有较强的止泻作用。2.具有中枢作用，大剂量有镇痛作用，一次40-60mg可产生欣快感，长期服用可致依赖性。但用常量与阿托品合用进行短期治疗，则产生依赖性的可能性很小。3.半衰期为2-3小时。吸收后在体内主要代谢物地芬诺辛的止泻作用比地芬诺酯强5倍，半衰期为12-24小时。主要由粪便排出，少量由尿排出。4.有收敛及减少肠蠕动作用。,临床应用适用于急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎等。禁忌症(1)黄疸患者、青光眼患者及孕妇、乳母禁用。婴儿不推荐使用。(2)肝功能不全患者及正在服用成瘾性药物患者及儿童宜慎用。肝硬化病人易诱发肝性脑病，严重溃疡性结肠炎病人有发生中毒性巨结肠的可能，均应慎用。不良反应服药后偶见口干、腹部不适、恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、烦躁、失眠、抑郁、烦躁、皮疹、腹胀、结肠扩张及肠梗阻等，减量或停药后可消失或好转。长期应用可致依赖性。,地芬诺酯,解痉药,一、抗胆碱能药物：药理：阻断M胆碱受体，使平滑肌明显松弛，用于各种原因引起的胃肠道痉挛胃肠道蠕动亢进。禁忌症：青光眼，前列腺肥大，心动过速，器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻。用法：阿托品：0.30.63/d;654-2:510mg3/d;普鲁苯辛：15mg3-4/d(此药不通过血脑屏障，很少有中枢作用)；丁溴东莨胆碱（解痉灵）：2040mgimoriv二、钙离子拮抗剂：匹维溴铵（得舒特）：药理：抑制钙离子流入肠壁平滑肌，防止肌肉过度收缩而起解痉作用（治疗IBS）。用法：50mg3/d餐前整片吞服。,治疗微生态制剂,口服双歧杆菌活菌制剂药理：该菌是人体最重要的正常生理性细菌由于抗生素，放疗，化疗等引起正常菌群