中医内科学课件17心系疾病.ppt

第二章心系疾病,中医内科学,第一节心悸,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,一、定义,心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。,【概述】,1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主2、特点：心悸的发生多呈阵发性，也可呈持续性；3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或过劳引起；4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、健忘、耳鸣。5、分类：病情较轻者为惊悸；病情较重者为怔忡。,【概述】,二、文献摘要,病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。临床表现：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”病因病机：素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。临床治疗：金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,【概述】,三、范围,心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症,心悸为主症,【概述】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,一、病因（以示意图讲解）,1、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不当,【病因病机】,二、病机,病位及涉及脏腑病性病机关键病势（疾病演变及走势）,病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。,【病因病机】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,一、诊断依据,【诊查要点】,二、病证鉴别,惊悸与怔忡心悸与奔豚心悸与卑揲,【诊查要点】,三、相关检查,1、心电图检查：2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片：3、动态心电图监测：4、心室晚电位检测：,检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。,有助于明确诊断。,有助于诊断有无心律失常。,判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死,【诊查要点】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,1辨标本虚实2辨病位(心悸的病位在心),一、辨证要点,【辨证论治】,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。,二、治疗原则,虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。,【辨证论治】,1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。,注：,三、证治分类,（一）、心虚胆怯证（二）、心血不足证（三）、阴虚火旺证（四）、心阳不振证（五）、水饮凌心证（六）、瘀阻心脉证（七）、痰火扰心证,【辨证论治】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。4.坚持长期治疗，积极治疗原发证。,【预防调护】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,结语,临床特征：病因：病位：病机：治法：用药：,【结语】,体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。,在心，与肝、脾、肺、肾有关。,当分清标本虚实。,虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰；实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。,因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物,实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；,可配合安神之品,自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,临证备要及前沿动态,1中医脉象变化与辨证的关系：2中医脉象变化与心律失常的关系：3心悸不可以一方一概治之：4心悸应辨病辨证相结合：5心律失常的急危重症及处理：,【临证备要及前沿动态】,心悸辨证论治简表（1）,【辨证论治】,心悸辨证论治简表（2）,【辨证论治】,谢谢大家！,临床表现：,1、素问痹论：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”2、素问三部九候论：“参伍不调者病。”3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”,【概述】,病因病机：,1、素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。3、素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。5、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。,【概述】,临床治疗：,1、金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”.3、医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。,【概述】,体虚劳倦,禀赋不足，素质虚弱久病伤正，耗损气阴劳倦太过伤脾,心虚胆怯,忧思不解，心气郁结,大怒伤肝大恐伤肾,阴虚于下，火逆于上,痹证日久,七情所伤,嗜食醇酒厚味、煎炸炙博,药物过量或毒性较剧,心失所养，心神不宁发为心悸,气血阴阳亏乏,药食不当,【病因病机】,病因（以示意图讲解）,感受外邪,心神失养,心神动摇,忤犯心神,突遇惊恐,阴血暗耗，不能养心,怒则气逆恐则精却,心血运行受阻,痹阻心脉,内舍于心,痰火上扰,蕴热生痰,损伤心阴,耗伤心气,动撼心神,病性,心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。,【病因病机】,病机关键,虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。,【病因病机】,病势（疾病演变及走势）,【病因病机】,惊悸与怔忡,【诊查要点】,心悸与奔豚,【诊查要点】,心悸与卑揲,【诊查要点】,心虚胆怯证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安,不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治】,心血不足证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,心悸气短，头晕目眩,失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，益气安神,归脾汤加减,【辨证论治】,阴虚火旺证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,心悸易惊，心烦失眠,五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒,舌红少津，苔少或无，脉象细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴清火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸加减,【辨证论治】,心阳不振证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚,面色苍白，形寒肢冷,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减,【辨证论治】,水饮凌心证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,心悸眩晕，胸闷痞满,渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治】,瘀阻心脉证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药加减：,心悸不安，胸闷不舒,心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养,活血化瘀，理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治】,痰火扰心证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药加减：,心悸时发时止，受惊易作,胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤,舌红，苔黄腻，脉弦滑,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安,清热化痰，宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治】,1中医脉象变化与辨证的关系：,脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七至）、极脉（一息八至）、脱脉（一息九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一息一至）、奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。,【临证备要及前沿动态】,2中医脉象变化与心律失常的关系(1)：,迟脉：脉率在4050次分之间，脉律基本规整见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、三联律等,气血阴阳不足,【临证备要及前沿动态】,数脉：脉律规整，脉率在100-150次分之间见于窦性心动过速；疾脉：脉来疾速，脉率在150次分以上，脉律较整齐见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导促脉：脉率快速而兼有不规则歇止多见于过早搏动。,2中医脉象变化与心律失常的关系(2)：,正虚邪实,【临证备要及前沿动态】,3心悸不可以一方一概治之：,病机：本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。注意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。,【临证备要及前沿动态】,4心悸应辨病辨证相结合：,【临证备要及前沿动态】,5心律失常的急危重症及处理：,原则：首先是提高认识水平，再者掌握应急本领，同时发挥中西医特长。危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上等室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。室颤：争分夺秒给予除颤。,【临证备要及前沿动态】,心虚胆怯证常用药及加减,常用药：加减：,龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；肉桂鼓舞气血；五味子收敛心气。,心气虚损明显重用人参，加黄芪；心阳不振肉桂易桂枝，加附子；心血不足阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿白术、茯苓；,心血不足证常用药及加减,常用药:加减：,黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾。,气阴两虚炙甘草汤加减；阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳；心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;热病损及心阴生脉散。,阴虚火旺证常用药及加减,常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气；桔梗引药上行。加减：肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏，或加知柏地黄丸；阴虚而火热不明显天王补心丹；阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。,心阳不振证常用药及加减,常用药：加减：,桂枝、附片温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神。,阳虚人参、黄芪、附子、肉桂；气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；瘀血丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；阴伤麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;心阳不振炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。,水饮凌心证常用药及加减,常用药:加减：,泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。胃失和降半夏、陈皮、生姜；肺气不宣杏仁、前胡、桔梗；肺有水湿葶苈子、五加皮、防己；瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；阳虚水停真武汤。,瘀阻心脉证常用药及加减,桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气止痛；生地、