临床药师培训之--抗感染专业结业考核案例剖析.ppt

结业考核病例(二),xx基地2012级学员,抗感染药物专业,患者基本情况,女，46岁，W55kgH155cmBMI22.89kg/m2主诉：反复发热5天既往史：20年前左大腿外侧曾受刀伤，当时感染半年之后愈合个人史：无特殊过敏史：否认药物及食物过敏史,现病史(1),5天前受凉后发热(自测37.5-40)-午后及夜间畏寒、寒战、头痛；厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有咳嗽，无痰无恶心、呕吐，意识障碍；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2天,体温降至37.5，症状有所缓解,现病史(2),1天前发热及上述症状渝北区人民医院完善相关检查后予以“头孢类”输液治疗(具体不详)，体温有所下降，但仍反复发热。为求进一步诊治，于今日转入我院治疗。起病以来精神睡眠欠佳、大小便正常，体重无明显变化,体格检查,T39.5，P95次/分，R22次/分，BP118/76mmHg皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音心率：95次/分，律齐，未闻及心脏杂音肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛双下肢无水肿,辅助检查,外院(入院前1天)血常规WBC9.56X109/L，N%83.3%RBC3.171012/L，MCHC306g/L，MCV78.6HGB92g/LPLT37X109/LCRP58.4mg/L，PCT0.45ng/mlK+3.3mmol/L尿常规：隐血(3+)，蛋白质(1+)肝肾功、心肌酶谱、血糖正常，胸片提示心肺未见异常,入院诊断,1.发热待查：呼吸道感染？结缔组织病？2.轻度缺铁性贫血,初始治疗方案,简要病程记录及用药日志（1-1）,D1D2（10.1310.14）精神不佳，食欲低下，全身乏力，头痛T:38.339.5D2血常规：WBC8.35X109/L，N%85.1%，RBC3.191012/LHGB91g/L，MCHC312g/L，MCV78.4，PLT55X109/L,简要病程记录及用药日志（1-2）,D1D2（10.1310.14）D2血生化：ALB27g/L，钾3.0mmol/L，肾功未见异常，血糖5.8mmol/L血沉20mm/h，结核抗体(-)，癌谱(-)，各肝炎标志物(-)自身抗体谱(-)CRP:59.10mg/LPCT0.21ng/ml，大小便常规无异常腹部彩超：肝脏大小正常，脾大,简要病程记录及用药日志（2）,D3D4（10.1510.16）全身乏力，头痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出T:波动在38以上，最高达39.1D4血培养(+)：G杆菌生长(电话通知)，已行骨髓穿刺检查用药调整D4抗感染：停用：左氧氟沙星注射液换用：帕尼培南倍他米隆0.5gq12hivgtt祛痰：加用：盐酸氨溴索胶囊30mgbidpo.,简要病程记录及用药日志（3）,D5D7（10.1710.19）全身乏力，头痛较前有所减轻，诉有咳嗽，痰不易咳出T:3839D5：痰培养(-)D7：血常规:WBC9.15X109/LN%82%MCHC303g/LMCV78.2HGB88g/LPLT:112X109/L；痰培养(-)骨髓检查示：骨髓粒系增生明显活跃，内外铁阴性，骨髓培养显示有细菌生长，具体待鉴定修正诊断：败血症用药调整D7：加用：多糖铁复合物胶囊(300mg.qdpo.),简要病程记录及用药日志（4）,D8D10（10.2010.22）T:38.138.5D8血培养(D1)/骨髓培养(D3)：阴沟肠杆菌药敏实验：见后D10：患者诉咽痛，头痛较前有所减轻咽部充血明显，右侧软腭可见2个白色脓点，扁桃体未见肿大。咽试子涂片找到革兰氏阳性球菌用药调整D10：停用：帕尼培南倍他米隆换用：头孢唑肟钠(2gq12hivgtt.)加用：地喹氯铵含片(0.250mgprn.口含),药敏报告（血培养D1D8）,药敏报告（骨髓培养D3D9）,简要病程记录及用药日志（5）,D11D12（10.2310.24）患者仍诉咽痛，头痛较前有所减轻，无咳嗽咳痰T:38.238.7咽部无明显充血，扁桃体无肿大，软腭上可见多个溃疡点用药调整D11：加用：维生素B2片(10mgpo.tid),简要病程记录及用药日志（6）,D13D14（10.2510.26）患者咽痛、头痛较前好转T:37.938.1咽部无明显充血，扁桃体未见肿大，软腭仍可见散在溃疡点，表面被黄色假膜D14血常规:WBC10.32X109/L，N%83.4%，MCHC310g/L，MCV78.2HGB88g/LPLT:103X109/L，RBC3.561012/L用药调整D14：停用：头孢唑肟钠换用：帕尼培南倍他米隆(0.5gq12hivgtt.),简要病程记录及用药日志（7）,D15D18（10.2710.30）头痛及咽痛好转，有肌肉疼痛。T:38.238.8D18血常规：WBC4.35X109/L，N%:63.4%，MCHC300g/L，MCV79.8HGB88g/LPLT:73X109/LRBC3.671012/L肝功：ALB31g/L，PA177mg/L，钾3.2mmol/L用药调整D18：帕尼培南倍他米隆(0.5gq12h)(0.5gq8h)加用：氯化钾缓释片(500mgtid.po.),简要病程记录及用药日志（8）,D19D23（10.3111.04）未诉特殊不适T:D1938.8D202337.236.5D22血培养：无细菌生长(D17标本)用药调整d23：帕尼培南倍他米隆(0.5gq8h)(0.5gq12h),简要病程记录及用药日志（9）,D24D26(（11.0511.07出院)患者精神食欲可，未诉特殊不适生命体征平稳复查血常规(D25)：WBC5.06X109/L，N%:57.9%，RBC3.971012/L，MCHC293g/L，MCV79.8HGB93g/L，PLT:89X109/L患者于今日出院，嘱院外注意事项及随访安排,出院诊断,1.败血症2.轻度缺铁性贫血,出院带药,多糖