儿童常见肾脏疾病的循证治疗.ppt

皖南医学院弋矶山医院周名雄,儿童常见肾脏疾病的循证治疗Evidence-Basedtreatmentofcommonkidneydiseaseinchildren,、循证医学的概念Theconceptofevidence-basedmedicine,传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方向发展。1992年临床流行病学家及内科学家DavidSackett及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临床医学的各个领域。,循证医学意为“遵循证据的医学”。指医生在疾病的诊疗过程中，应以当前最佳的临床研究结果为证据，结合医生的临床专业知识技能，同时考虑病人的需求，为病人做出最佳的诊治决策，它包括三个方面：(1)最佳研究证据(2)临床专业知识技能(3)病人的需求,循证医学的核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研究结果来进行。,（一）PNS诊断标准1.大量蛋白尿：1周内三次尿蛋白定性（+），或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0,24h尿蛋白定量50mg/kg2.低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L3.高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L4.不同程度的水肿以上四项中以1和2为诊断的必要条件。,原发性肾病综合症诊治循证Evidence-basedtreatmentofNephroticSyndrome,(二)PNS临床分型A.依据临床表现分两型:1.单纯型NS：只有上述表现者2.肾炎型NS：除以上表现外，尚具有以下4项之一或多项者1）2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF2）反复或持续高血压3）肾功能不全4）持续低补体血症,(二)PNS临床分型B.按激素反应可分为3型:1.激素敏感型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者2.激素耐药型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白扔阳性者3.激素依赖型：只对激素敏感，但持续2次减量或停药2周内复发者,（三）NS复发与频复发1.复发：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为+或+，或24h尿蛋白定量50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0。2.频复发：指肾病病程中半年内复发2次，或1年内复发3次。,（四）NS的转归判定1.临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发2.完全缓解（CR）：血生化及尿检查完全正常3.部分缓解（PR）：尿蛋白阳性（+）4.未缓解：尿蛋白（+）,（五）NS的治疗A.初发NS的治疗1.激素治疗：可分为以下两个阶段(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松60mg/m2/d或2mg/kg/d，最大剂量80mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6w。(2)巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/m2，共6w，然后逐渐减量。,应用激素时应注意事项:(1)须足量和足够疗程（国外不超过7个月，国内912个月）。(2)用量有性别和年龄差异。(3)4岁初发儿童，每日60mg/m2/4w，后改隔日60mg/m2/4w，以后每4w减10mg/m2至停药。(4)不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。,2.激素加环孢素治疗对部分年龄小于7岁，发病时血清总蛋白44g/L的患儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法。,原发性肾病综合症诊治循证Evidence-BasedtreatmentofNephroticSyndrome,B.非频复发NS的治疗1寻找复发诱因，积极控制感染2.激素治疗1）重新诱导缓解2）在感染时增加激素维持量,C.FRNS/SDNS的治疗1.激素的使用（1）拖尾治疗：诱导缓解后每4周减0.25mg/kg，给予维持缓解的最小剂量，隔日口服，连服918个月。（2）在感染时增加激素维持量。（3）改善肾上腺皮质功能（可用氢化可的松7.515mg/d口服或ACTH静滴来预防复发）。（4）更换激素种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比较，能维持约66%的SDNS患儿缓解。,2.免疫抑制剂治疗A.环磷酰胺（CTX）（1）口服治疗8w，23mg/kg/d。（2）口服大剂量3mg/kg/d联合泼尼松效果好。（3）静脉每月1次冲击治疗。（4）患儿年龄5.5岁效果较好。（5）FRNS治疗效果好于SDNS。,B环孢素A（CsA）（1）剂量37mg/kg/d，疗程12年。（2）用药时能维持持续缓解，停药后复发。（3）每日较小剂量单次服用CsA治疗，能达到同样的治疗效果。（4）联合应用CsA和小剂量酮康唑，可达到同样疗效且可减轻肾损害。（5）长时间使用CsA的患儿应进行有规律监测。,C霉酚酸酯（MMF）（1）剂量2030mg/kg/d，Bid，疗程1224个月，长疗程治疗可减少激素用量，降低复发率。（2）可替代CsA作为激素的替代剂。（3）MMF停药后，68.4%可出现频发或重新激素依赖。,D他克莫司（FK506）(1)剂量：0.100.15mg/kg/d，疗程1224个月(2)不良反应较CsA小(3)对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似,E利妥昔布（RTX）(1)剂量：375mg/m2/次，每周一次，用14次(2)RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数(3)与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效,F长春新碱（VCR）(1)剂量：1mg/m2，每周一次，连用4w(2)4w后1.5mg/m2，每月1次，连用4月(3)能诱导80%SDNS缓解,激素耐药型肾病综合症循证诊治Evidence-basedtreatmentofsteroidoresistantnephriticsyndrome,（一）SRNS定义SRNS是指以泼尼松足量治疗4w尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。,三激素耐药型肾病综合症循证诊治,（二）病理类型节段性肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎（FSGS）（MsPGN）SRNS常见病理类型膜增生性肾小球肾炎膜性肾病（MPGN）（MN）,三激素耐药型肾病综合症循证诊治,（三）SRNS的治疗1.在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将CTX作为SRNS的首选治疗药物。大剂量CTX（500750mg/m2）与泼尼松1mg/kg/d）联合治疗效果最好。循证指南推荐激素序贯疗法与CTX冲击治疗。,三激素耐药型肾病综合症循证诊治,2.根据不用病理类型的治疗方案（1）微小病变型：CTX,CsA,雷公藤总苷（2）FSGS:CsA，TAC，激素联合CTX,长春新碱冲击（3）MsPGN:静脉CTX冲击，CsA，TAC，TC等（4）MPGN：大剂量MP冲击序贯泼尼松和CTX冲击（5）MN：成人MN首先ACEI和ARB类药物,三激素耐药型肾病综合症循证诊治,3.重视辅助治疗（1）ACEI和ARB是重要的辅助治疗药物（2）有高凝状态或血栓形成，尽早用普通肝素或低分子肝素（3）有高脂血症可用他汀类药物（4）有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂（5）伴有肾功能不全可用大黄制剂,三激素耐药型肾病综合症循证诊治,4.常规药物使用方法（1）MP冲击：剂量为1520mg/kg/次，3天为一疗程，用13个疗程。（2）CTX：大剂量静脉冲击812mg/kg/d,连用2天，每2w重复1次，口服CTX23mg/kg/d,疗程812w。（3）CsA：使用前检查CD4与CD8，诱导缓解46mg/kg/d,巩固维持：每月减0.5mg/kg/d,总疗程12年。,4.常规药物使用方法（4）TAC：剂量为0.10-0.15mg/kg/d,每12h一次，诱导期3-6个月，6个月后减量维持，每三个月减25%，总疗程1224个月。（5）MMF：剂量为20-30mg/kg/d,bid，诱导期4-6个月，诱导期后每3-6个月减10mg/kg/d，总疗程12-24个月（6）TG：剂量为1mg/kg/d，bid或tid，最大剂量60mg，总疗程3-6个月。,激素耐药型肾病综合症循证诊治,泌尿系统感染循证诊治Evidence-basedtreatmentofUrinarytractinfections,（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断1.临床症状：3个月：发热，纳差，腹痛，呕吐，腰酸，尿频，排尿困难，血尿，脓血尿，尿液混浊等,四泌尿系统感染循证诊治,（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断2.实验室检查（1）尿液分析a.尿常规检查，离心尿中WBC5个/HPF，即可疑b.试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测（2）尿培养细菌学检查尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI主要依据，清洁中断尿培养菌落数,四泌尿系统感染循证诊治,3.影像学检查目的在于：（1）辅助UTI定位（2）检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形（3）了解慢性肾损害或瘢痕进展情况,四泌尿系统感染循证诊治,3.影像学检查（1）B超建议有发热症状的UTI者均行B超检查（2）99mTc-DMSAa.诊断肾盂肾炎的金标准b.肾瘢痕的发现（3）MCUa.确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”b.4岁：B超示泌尿系统异常者在感染控制后行MCU检查d.24岁可根据病情而定,四泌尿系统感染循证诊治,4.上/下泌尿道感染的鉴别（1）上泌尿道感染（又称急性肾盂肾炎）：主要指菌尿并有发热（T38），伴有腰酸，激若等不适。（2）下泌尿道感染（或称膀胱炎）：有菌尿，但无全身症状和体征（3）C反应蛋白在临床上无鉴别作用,四泌尿系统感染循证诊治,（二）儿童首次泌尿道感染的治疗1.一般处理：卧床休息，多饮水，注意外阴卫生,四泌尿系统感染循证诊治,2.抗菌药物治疗A.选用抗生素原则：(1)感染部位：（肾盂肾炎选血浓度高，膀胱炎选尿浓度高）(2)对肾功能损害小的药物(3)根据尿培养及药敏结果，结合临床疗效选用(4)药物在肾，尿，血液中都应有较高的浓度(5)选用抗菌能力强，抗菌谱广，不耐药的强效杀菌剂(6)若没有药敏结果，推荐用二代以上头孢，氨苄青等,四泌尿系统感染循证诊治,B上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗1.疗程714d2.3月：先静脉用敏感抗生素治疗24d后改口服1014d4.静脉抗生素治疗后改口服与全程静脉治疗相比同样有效安全5.抗生素治疗48h后未达到治疗效果，需留尿培养细菌学检查6.如影像学相关检查未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后，仍需继续予以小剂量抗生素口服治疗。,四泌尿系统感染循证诊治,C.下尿路感染/膀胱炎的治疗1.口服抗生素治疗714d（标准疗程）2.口服抗生素24d（段疗程）3.在抗生素治疗48h后未达到治疗效果，需留尿培养细菌学检查,四泌尿系统感染循证诊治,（三）复发性泌尿道感染的治疗A.定义1.UTI发作2次及以上均为APN2.1次APN且伴有1次以上的下尿路感染3.3次及以上的下尿路感染,四泌尿系统感染循证诊治,B.预防性抗生素治疗1.对复发性UTI者在控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗2.预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂量的1/3，睡前顿服3.首选呋喃妥因或SMZ，可选阿莫西林或头孢克洛口服,原发性IgA肾病治疗循证诊治Evidence-basedtreatmentofprimaryIgAnephritic,（一）诊断标准IgA肾病是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾小球系膜区和（或）毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。,五原发性IgA肾病循证诊治,（二）临床分型1.孤立性血尿型（复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型）2.孤立性蛋白尿型3.血尿和蛋白尿型4.急性肾炎型5.肾病综合征型6.急性肾炎型7.慢性肾炎型,五原发性IgA肾病循证诊治,（三）治疗1.以血尿为主要表现的治疗（1）持续性镜下血尿：无需特殊治疗，可用中（成）药（2）肉眼血尿：可试用甲泼尼松龙冲击治疗12个疗程,五原发性IgA肾病循证诊治,2.合并蛋白尿时的治疗（1）轻度蛋白尿：可用ACEI0.4mg/kg/d，亦可用VitE（2）中度蛋白尿：用ACEI或ACEI和ARB联合应用（3）NS型或伴肾病水平蛋白尿：采用长程激素联合免疫抑制剂治疗，也可用多种药物联合治疗,五原发性IgA肾病循证诊治,3.半新月体形成的治疗首选大剂量甲波尼龙冲击治疗，1530mk/kg/d，连续3天，继之口服泼尼松，并每月用1次CTX（0.5g/m2）冲击，共6个月，试用CTX1.5mg/kg口服加小剂量泼尼松龙（0.8mg/kg）治疗。,五原发性IgA肾病循证诊治,4其他免疫抑制剂（1）苯丁酸氮芥（CHL）：可减少复发，但不良反应大（2）硫唑嘌呤：不建议临床应用（3）咪唑立宾：不建议临床应用,五原发性IgA肾病循证诊治,（三）治疗5免疫调节剂：左旋咪唑1）剂量：2.5mg/kg，隔日服用1224个月2）加用左旋咪唑可降低SDNS/FRNS复发风险3）治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX812w的效果。4）在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量,五原发性IgA肾病循证诊治,经循证医学分析，CTX，CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。从循证医学的证据看MMF，FK506，RTX等在治疗方面也显示明显的效果，但国内尚缺乏相应研究证据。对SDNS和FRNS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用，结合患儿个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿发展共同选择。,六狼疮性肾炎的循证诊治Evidence-basedtreatmentofLupusnephritis,（一）诊断标准SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN1.尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性，或24h尿蛋白定量150mg，或一周内3次尿微量白蛋白高于正常值2.离心尿HPFRBC5个3.肾功能异常4.肾活检异常,六狼疮性肾炎的循证诊治,（二）临床分型1.孤立性血尿（或）蛋白尿型2.急性肾炎型3.肾病综合征型4.急性肾炎型5.慢性肾炎型6.肾小管间质损害型7.亚临床型,六狼疮性肾炎的循