内科肺结核

肺结核,是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染病。也可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。,流行病学,全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年。我国疫情：世界第2位 第1是印度高感染率 5亿高肺结核患病率 500万死亡人数多每年 13万中青年患病多地区患病差异大 西部地区高,二 病因和发病机理,（一）结核分枝菌1多形性2抗酸性3生长缓慢4抵抗力强5菌体结构复杂（类脂、蛋白质和多糖）,肺结核的传播,1、传染源2、传播途径3、易感人群患病取决于菌量、毒力、人体免疫力、变态反应高低。,结核分枝杆菌抗体进入人体后，可发生两种反应： 自然免疫（非特异性）1、免疫反应 获得性免疫（特异性），通过 疫苗或者接触过结核杆菌后所 获得2、迟发型变态反应：结核菌侵入机体4-8 周才产生反应,人体感染结核菌的表现可根据感染的时间先后分为原发感染和继发感染。原发感染：指首次感染继发感染：初次感染后再次感染科赫（Koch）现象：机体对结核菌初感染和再感染所表现不同反应的现象,病理改变,渗出：炎症早期或病灶恶化时，菌量多，变态反应强增生：恢复阶段，菌量较少，人体抵抗力强。典型改变：结核结节形成干酪样坏死：常发生在人体抵抗力弱，菌量多，变态反应过强时。坏死组织排出体外可形成空洞。,（一）结核分型：五型,原发肺结核 I型血行播散型肺结核 II型继发性肺结核 III型结核性胸膜炎 IV型肺外结核 V型,肺结核分型,原发型肺结核 (型 ),1、发生：初次感染结核菌，结核杆菌由原发病灶 淋巴管 肺门淋巴结。包括原发综合征和胸内结核淋巴结结核。2、临床特点： 1) 多见于儿童、青少年或未感染过结核杆菌的成人; 2) 多有结核病家庭接触病史。 3) 起病隐慝, 症状短暂并轻微； 4) 结核菌素试验多为强阳性,3、X线胸片特点: 典型的哑铃状(即原发综合征),原发型肺结核,原发综合征,血行播散型肺结核 ( 型 ),1、发生：多继发于原发性肺结核，结核菌由病灶 血管。包括急性、亚急性和慢性三种类型。2、临床特点 ：1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期 应用免疫抑制剂小儿; 2) 起病急，全身中毒症状重，持续高热，呼 吸困难; 3)常伴有结核性脑膜炎(约一半) 4) 典型X线胸片: 两肺满布均匀粟粒状影 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性,血行播散型肺结核 ( 型 ),3、X线胸片特点：两肺满布均匀粟粒状影（大小相等、密度相等、分布均匀）。,继发型肺结核（III型）,1、发生：继发感染结核菌引起的肺结核。2、临床特点： 1）成人多见，是成人最常见的类型 2）病程长，易反复发作 3）分型：浸润性肺结核，空洞性肺炎，结核球，干 酪样肺炎，纤 维空洞性肺结核等。,浸润性肺结核1、临床特点： 1）病变多发生在肺尖和锁骨下 2）以渗出（吸收快）和增生（吸收慢） 病变为主。2、X线胸片特点：可见点状、片状或絮状阴影。,空洞性肺结核1、发生：渗出增生相互融合形成空洞。2、临床特点： 1）痰中带菌，沿支气管播散。 2）发热、咳嗽、咳痰和咯血3、X线胸片特点：单个或者多个空腔阴影,结核球1、发生：干酪样病变吸收后被周围纤维组织包裹。2、x线胸片特点：显示结核球直径3cm，内见钙化灶或空洞。,干酪样肺炎1、发生：机体免疫力低下时，病灶内的结核菌大量繁殖支气管 肺内2、临床特点： 1）病变以渗出浸润为主，伴有不同程 度的干酪样 2）多发生于双肺中下部3、x线胸片特点：毛玻璃状、片状或絮状阴影。,纤维空洞性肺结核1、发生：肺结核治疗不及时或不彻底，空洞长期不愈合，出现纤维化，并且随机体免疫力的变化，病灶吸收、恶化交替出现，形成空洞。2、X线胸片特点：肺纹理呈垂柳状，气管和纵膈向患侧移位，出现胸膜黏连和代偿性肺气肿。,结核性胸膜炎（IV型）,1）结核性干性胸膜炎：以胸痛为主，深呼吸、咳嗽时加剧，可闻及胸膜摩擦音。 X线胸片无异常2)结核性渗出性胸膜炎：全身毒血症状明显（发热、头痛、恶心呕吐、乏力等），随着熊水量增加，胸痛减轻或消失，出现胸闷、气促。X线胸片肋膈角变钝或肺野中下部呈一片均匀致密阴影；大量胸腔积液时纵膈向健侧移位3）结核性脓胸：同渗出性胸膜炎,肺外结核V型,按部位和脏器命名，如骨关节结核、脊柱结核、肾结核、肠结核等。,临床表现,全身症状：发热最常见，长期午后低热，病情加剧时有乏力、食欲减退、夜间盗汗和体重减轻等毒血症状。呼吸系统症状： 1）咳嗽、咳痰： 2）咯血： 3）胸痛： 4）呼吸困难：,体征,取决于病变的性质、部位、程度、和范围。1）继发性肺结核：多发生在肺尖，在肩甲区听诊湿罗音。听诊呼吸音减弱，叩诊浊音，可闻及支气管肺泡音（病变范围大）。2）血行播散性肺结核：急性发作时，出现急性呼吸窘迫综合症，呼吸困难，顽固性低血氧。3）纤维空洞性肺结核：气管、纵膈向患侧移位4）结核性胸膜炎：患侧胸部饱满，气管向健侧移位，语颤减弱。,实验室检查,1）血常规：急性粟粒性肺结核，白细胞降低。2）痰液结核分枝杆菌检查：涂片法（抗酸杆菌阳性）和培养法（2-8周出结果），确诊肺结核最可靠的方法3）胸部X线检查：早期发现肺结核的重要方法，确定病变部位、性质、范围4）纤支镜：症状不明显者可做活检5）结核菌素试验：纯蛋白衍化物(PPD) 方法：前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h连续监测硬结大小（平均直径=（横+纵）/2）。硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。,PPD试验诊断意义不大：若PPD试验阳性：1）仅表示曾有结核杆菌感染或接种过卡介苗， 不一定患结核病。 2）对于3岁以下婴幼儿诊断价值大于成人，（+）则表示近期感染了活动性肺结核。若PPD试验阴性：1）没有结核菌感染，还可见于初染结核菌4-8 周内，机体变态反应未充分建立。 2）机体免疫力低 3）PPD试验操作失败或疫苗未接种 4）5%活动性肺结核也可呈阴性,治疗要点,1、化学药物治疗：主要作用于迅速杀灭结核菌，并将传染性转为非传染性。 1）原则：早期、联用、适量、规律、全程 2）常用抗结核药物，根据药效强弱分为杀菌剂（全杀 菌剂、半杀菌剂）和抑菌剂。 3）化学治疗方案：强化期和巩固期。2、对症治疗（咳嗽、咳痰、咯血）,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,护理诊断,1、活动无耐力 与机体消耗有关2、营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加和药物 不良反应有关3、知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、预防相关知识4、潜在并发症：窒息等,护理措施,1、休息与活动：症状明显、结核活动期或咯血时，以休息为主；大咯血时绝对卧床休息；恢复期，为增强免疫力可稍微增加活动。2、饮食护理：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。3、病情观察：观察发热、咳嗽咳痰、咯血等情况；每周监测1次体重，了解营养状况。4、药物护理5、咯血护理,健康指导,1、疾病知识指导：介绍药物治疗的重要性及可能发生的不良反应，但不可自行停药或者减量2、预防指导 1）早期发现病人并登记上报 2)对于住院的开放性肺结核者，应隔离，病房每天用紫外线灯消毒1小时 3）病人咳嗽、打喷嚏、咳痰时用双层纸巾遮掩包裹后直接焚烧以及使用过的一次性物也焚烧处理；用餐时使用公筷，使用过的餐具煮沸5分钟后再洗涤；被褥和书籍放烈日下暴晒2小时；医疗器械使用酒精浸泡 4）对于未感染过结核菌的新生儿、儿童、青少年可接种卡介苗获得免疫力,1.人类结核病的主要病原菌是 a 牛型结核菌 b 鼠型结核菌 c 人型和鼠型结核菌 d 牛型和鼠型结核菌 e 人型和牛型结核菌 2、1.人类结核病的主要病原菌是 a 牛型结核菌 b 鼠型结核菌 c 人型和鼠型结核菌 d 牛型和鼠型结核菌 e 人型和牛型结核菌 3.发现早期肺结核的主要方法是 a 查痰抗酸杆菌 b 胸x线检查 c 胸ct d 血沉 e 血清特异性抗体的检查4.关于结核菌，下列哪项是错误的 a 生长缓慢，46周繁殖成明显菌落 b 抗酸染色镜检为蓝色细长的杆菌 c 在阴湿处能生存5个月以上 d 煮沸一分钟能被杀灭 e 烈日曝晒两小时可被杀灭,5、结核杆菌感染人体的主要途径是 a 皮肤接触 b 消化道 c 呼吸道 d 泌尿道 e 淋巴道 6、怎样判断肺结核患者有无传染性 a 做结核菌素试验 b 查痰结核菌 c 询问病人有无咯血 d 检查病人有无发热 e 拍胸片检查有无空洞7、肺结核患者低热持续不退，多提示 a 精神紧张 b 咯血吸收 c 病变播散 d 支气管感染 e 肺结核并肺癌8、下列类型中，哪一项为最常见的继 发性肺结核 a 原发型肺结核 b 血行播散型肺结核 c 浸润型肺结核 d 慢性纤维空洞型肺结核 e 结核性胸膜炎,9、对疑诊支气管内膜结核的病人，首选进行下列哪项检查 a 肺部ct b 肺部放射性核素扫描 c 痰脱落细胞 d 痰结核菌 e 纤维支气管镜10、肺结核的基本病变是 a 渗出、增生 、干酪样坏死 b 纤维化、钙化、结核球 c 浸润性病体，干酪性病变 d 干酪样坏死，支气管播散 e 结核结节，血行播散性病变11、诊断肺结核最可靠的依据是 a 结核中毒症状及明显的呼吸道局部 症状 b 胸片:锁骨上下浸润性病灶及空洞形成 c 5单位结素试验强阳性 d 痰中找到结核菌 e 血沉明显增快,12、关于抗结核药物副作用下列哪条是错误的 a 异烟肼:肝功损害 b 利福平:肝功损害 c 吡嗪酰胺:肝功损害、肾功损害 d 链霉素:耳鸣耳聋 e 乙胺丁醇:视神经炎13:男性，55岁。喉结核不规则服用异烟肼半年，2周前突发言语不清，右侧肢体肌力下降，胸片两肺弥漫性小结节影，上中部较多部分有融合，颅脑CT示脑梗死。1）.诊助首先考虑A.继发型肺结核 B.血行播散型肺结核C.肺内转移癌 D.细支气管肺泡癌E.特发性肺含铁血黄素沉着症2）.患者治疗后出现口周麻木、头晕，应停用A.异烟肼 B.链霉素 C.利福平 D