经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)解读

经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009)解读 中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖 推荐强度的类别以国际通用的方式表达如下： 类 已证实和 （ 或 ） 一致公认某诊疗措施有益 、 有用和有效 类 某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点 a 类 有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。 b 类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 类 * 已证实和 （ 或 ） 一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害 ， 不推荐应用 。 指南对适应证的建议 证据的水平以国际通用的方式表达如下 证据水平 A 资料来自于多项随机临床试验或汇总分析 证据水平 B 资料来自单项随机临床试验或多项非随机试验 证据水平 C 专家的意见和 /或小型试验结果 指南对适应证的建议 血管重建策略选择 E et . 2006;151:1173E et N 2007;356:1503+ n = 1149) n = 1138) , 70% 1 of (80% II I .6 1138 1017 959 834 638 408 192 30 1149 1013 952 833 637 417 200 35 1 2 3 4 5 6 5% P = I (.6 E et 007;356:1503I (%) I .6 on 1020304050607080B a s e l i n e 1 y e a r 3 y e a r s 5 y e a r + m e d i c a l th e r a p y M e d i c a l th e r a p E et N 2007;356:1503P 754) + 3) 循证医学证据表明， 总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响： 患者发病时间 梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度 患者年龄及合并疾病情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度 进门 间 征 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 所有 2 D 时间 90 由有经验的者和团队操作者 I A 栓禁忌证患者 I C 发病 3 I C 心原性休克，年龄 75岁心原性休克， 5岁心原性休克， 36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑补救 a B 液动力学或心电不稳定 a C 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期指征 推荐类别 证据水平 证据来源 病变适宜 I C 病变适宜 I B 变适宜 I B 0%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行 a C 对无自发或诱发缺血的 4 b C 症状的 1 2支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病 24 A 006 48 0 2 0o x . R e f. Pr o x . n t D i s ta l D i s ta l R e P* * 0 v l (I -s 0. 0% , p = 0. 918)(T I N i ll ol an i I I U I I R VT y ph N !R D + L Ov s I U he I U 97 (0. 81, 1. 15)0. 82 (0. 37, 1. 84)1. 61 (0. 57, 4. 53)2. 00 (0. 63, 6. 38)1. 35 (0. 23, 7. 78)2. 00 (0. 19, 21. 38)0. 89 (0. 63, 1. 25)1. 08 (0. 25, 2. 24)95% C I )1. 44 (0. 48, 4. 33)0. 50 (0. 09, 2. 67)0. 84 (0. 36, 1. 96)1. 75 (0. 73, 4. 16)0. 21 (0. 02, 1. 71)0. 97 (0. 57, 1. 65)1. 01 (0. 38, 2. 65)0. 48 (0. 09, 2. 59)1. 28 (0. 35, 4. 61)0. 43 (0. 11, 1. 63)0. 97 (0. 81, 1. 15)0. 70 (0. 36, 1. 36)0. 68 (0. 11, 4. 04)1. 40 (0. 45, 4. 35)1. 02 (0. 67, 1. 54)100. 004. 802. 872. 301. 000. 5526. 292. 57(I . 551. 074. 304. 080. 6210. 923. 271. 09W 861. 706. 990. 952. 4017. 82%08,867 21 95% %) p= f/u 2.9 . . 2008 I v e ra l l (I -s q u a re d = 0 . 0 % , p = 0 . 9 2 7 )O rt o l a n i e t a X U S V - Si m p l L O v e ra l X U S I c h e e t a I U I U I U X U S I u d y I R 0 5 (0 . 8 4 , 1 . 3 0 )2 . 0 0 (0 . 1 9 , 2 1 . 3 8 )1 . 0 9 (0 . 5 3 , 2 . 2 2 )1 . 0 5 (0 . 8 4 , 1 . 3 0 )0 . 8 9 (0 . 6 3 , 1 . 2 5 )1 . 4 0 (0 . 4 5 , 4 . 3 5 )0 . 6 8 (0 . 1 1 , 4 . 0 4 )1 . 0 8 (0 . 2 5 , 2 . 2 4 )1 . 0 2 (0 . 6 7 , 1 . 5 4 )1 . 6 1 (0 . 5 7 , 4 . 5 3 )9 5 % C I )1 . 7 5 (0 . 7 3 , 4 . 1 6 )1 . 2 8 (0 . 3 5 , 4 . 6 1 )1 0 0 . 0 00 . 8 59 . 2 04 0 . 2 03 . 6 7%1 . 4 53 . 9 32 7 . 2 54 . 3 9(I . 2 32 . 8 4W e i g h 04,818 10 95% %) p= f/u 4.0 . . 2008 s (I v e ra l l (I -s q u a re d = 0 . 0 % , p = 0 . 7 9 8 )H N s s i o I N !D I (o n l y )Se v i l l L O v e ra l R G X U S V - c o m p l e u d y I T y p h o o 8 4 (0 . 6 2 , 1 . 1 3 )2 . 0 0 (0 . 6 3 , 6 . 3 8 )0 . 7 0 (0 . 3 6 , 1 . 3 6 )0 . 5 0 (0 . 0 9 , 2 . 6 7 )0 . 4 8 (0 . 0 9 , 2 . 5 9 )1 . 4 4 (0 . 4 8 , 4 . 3 3 )0 . 8 2 (0 . 3 7 , 1 . 8 4 )1 . 3 5 (0 . 2 3 , 7 . 7 8 )0 . 8 4 (0 . 6 2 , 1 . 1 3 )0 . 2 1 (0 . 0 2 , 1 . 7 1 )0 . 8 4 (0 . 3 6 , 1 . 9 6 )0 . 8 4 (0 . 3 8 , 1 . 8 4 )9 5 % C I )0 . 4 3 (0 . 1 1 , 1 . 6 3 )1 . 0 1 (0 . 3 8 , 2 . 6 5 )1 0 0 . 0 06 . 6 42 0 . 1 6W e i g h 1 03 . 1 67 . 3 61 3 . 8 4%2 . 8 71 . 8 01 2 . 4 01 4 . 3 2(I . 9 09 . 4 04,049 12 95% %) p= f/u 1.5 . . 2008 N O T E : W e i g h t s a r e f r o m r a n d o m e f f e ct s a n a l y s i L O v e r a l l ( I - s q u a r e d = 7 0 . 9 % , p = 0 . 0 0 0 )A sa n K o r e a ( a d j u st e d )S M A R TM e l b o u r n eM a ss a ch u se t t s ( m a t ch e d )W a s h i n g t o n H o C e n t e r ( m a t ch e d )M u l t i ce n t e r S V G ( a d j u st e d )I - V O v e r a l lR o t t e r d a m O f f - L a b e E N T ( a d j u s t e d )A C U I T Y ( f r o m R C T )R E A L ( a d j u s t e d )L i v e r p o o l ( m a t ch e d )W a F o r e s t ( a d j u st e d )M a F F R S u b st u d yC e d a r s A cu t e M O S T ( a d j u st e d )S u s se x E l d e r l A C I I I I ( f r o m R C T )N Y S t a t e ( a d j u s t e d , u n m a t ch e d )O n t a r i o ( m a t ch e d )S t u d y I D A S ( a d j u st e d )R E S T E MM cM a s t e r S T E M I ( a d j u s t e d )G e r m a n y M e t a b o l i c S yn d r o m eW e s t e r n D e n m a r k ( a d j u st e d )A R T S I I ( f r o m R C T )D E S co ve r ( u n a d j u s t e d )N o r t h e r n N e w E n g l a n d ( a d j u s t e d )S C A A R ( a d j u s t e d )I t a l i a n D i a b e t i c M u l t i ve s se l ( a d j u st e d )N H L B I ( o f f l a b e l , a d j u st e d )N H L B I ( o n l a b e l , a d j u s t e d )0 . 7 8 ( 0 . 7 1 , 0 . 8 6 )0 . 6 0 ( 0 . 4 6 , 0 . 7 9 )0 . 5 9 ( 0 . 4 8 , 0 . 7 1 )0 . 6 7 ( 0 . 2 3 , 1 . 9 4 )0 . 7 9 ( 0 . 7 1 , 0 . 8 9 )1 . 1 6 ( 0 . 7 8 , 1 . 7 5 )1 . 3 3 ( 0 . 4 7 , 3 . 7 6 )0 . 8 1 ( 0 . 7 8 , 0 . 8 5 )0 . 9 8 ( 0 . 8 5 , 1 . 1 3 )0 . 6 9 ( 0 . 5 5 , 0 . 8 7 )0 . 6 3 ( 0 . 4 9 , 0 . 8 2 )0 . 8 3 ( 0 . 7 0 , 0 . 9 8 )0 . 4 5 ( 0 . 2 4 , 0 . 8 4 )0 . 7 2 ( 0 . 5 5 , 0 . 9 5 )1 . 0 0 ( 0 . 2 1 , 4 . 7 5 )0 . 8 2 ( 0 . 3 7 , 1 . 8 3 )0 . 5 5 ( 0 . 3 6 , 0 . 8 3 )0 . 7 2 ( 0 . 3 0 , 1 . 7 2 )1 . 1 8 ( 0 . 5 4 , 2 . 5 8 )0 . 8 4 ( 0 . 7 2 , 0 . 9 7 )0 . 7 1 ( 0 . 5 9 , 0 . 8 4 )E S ( 9 5 % C I )0 . 6 6 ( 0 . 5 9 , 0 . 7 4 )0 . 7 3 ( 0 . 5 1 , 1 . 0 5 )0 . 1 7 ( 0 . 0 3 , 0 . 9 7 )1 . 4 7 ( 0 . 6 5 , 3 . 3 5 )1 . 0 0 ( 0 . 8 6 , 1 . 1 7 )0 . 7 4 ( 0 . 4 1 , 1 . 3 5 )0 . 5 3 ( 0 . 3 5 , 0 . 8 0 )0 . 5 1 ( 0 . 2 6 , 1 . 0 0 )1 . 0 3 ( 0 . 9 4 , 1 . 1 4 )1 . 2 2 ( 0 . 3 6 , 4 . 1 0 )0 . 9 4 ( 0 . 6 4 , 1 . 3 8 )1 . 4 7 ( 0 . 8 7 , 2 . 4 8 )1 0 0 . 0 0W e i g h 3 55 . 2 30 . 7 16 . 1 53 . 0 20 . 7 45 . 8 54 . 8 34 . 5 05 . 5 51 . 7 0%4 . 3 10 . 3 51 . 1 62 . 9 11 . 0 01 . 2 05 . 7 75 . 4 6( D + L )6 . 1 43 . 4 00 . 2 81 . 1 15 . 7 21 . 8 32 . 9 51 . 5 36 . 3 00 . 5 63 . 1 92 . 2 069,595 31 95% %) p1%) f/u 2.5 . . 2008 N O T E : W e i g h t s a r e f r o m r a n d o m e f f e ct s a n a l y s i L O v e r a l l ( I - s q u a r e d = 7 5 . 9 % , p = 0 . 0 0 0 )N o r t h e r n N e w E n g l a n d ( a d j u s t e d )G H O S T ( a d j u st e d )I - V O v e r a l lM u l t i ce n t e r S V G ( a d j u st e d )N Y S t a t e ( a d j u s t e d , u n m a t ch e d )S T E N T ( a d j u s t e d )W e s t e r n D e n m a r k ( a d j u st e d )L i v e r p o o l ( m a t ch e d )W a F o r e s t ( a d j u st e d )R E A L ( a d j u s t e d )S t u d y I DM a ss a ch u se t t s ( m a t ch e d )I t a l i a n D i a b e t i c M u l t i ve s se l ( a d j u st e d )M I D A S ( a d j u st e d )A sa n K o r e a ( a d j u st e d )N H L B I ( o n l a b e l , a d j u s t e d )M cM a s t e r S T E M I ( a d j u s t e d )O n t a r i o ( m a t ch e d )W a s h i n g t o n H o C e n t e r ( m a t ch e d )N H L B I ( o f f l a b e l , a d j u st e d )S C A A R ( a d j u s t e d )0 . 7 9 ( 0 . 7 1 , 0 . 8 9 )0 . 5 1 ( 0 . 2 6 , 1 . 0 0 )0 . 5 5 ( 0 . 3 6 , 0 . 8 3 )0 . 8 2 ( 0 . 7 9 , 0 . 8 6 )1 . 3 3 ( 0 . 4 7 , 3 . 7 6 )0 . 8 4 ( 0 . 7 2 , 0 . 9 7 )0 . 6 9 ( 0 . 5 5 , 0 . 8 7 )1 . 0 0 ( 0 . 8 6 , 1 . 1 7 )0 . 4 5 ( 0 . 2 4 , 0 . 8 4 )0 . 7 2 ( 0 . 5 5 , 0 . 9 5 )0 . 8 3 ( 0 . 7 0 , 0 . 9 8 )E S ( 9 5 % C I )0 . 7 9 ( 0 . 7 1 , 0 . 8 9 )1 . 2 2 ( 0 . 3 6 , 4 . 1 0 )0 . 6 6 ( 0 . 5 9 , 0 . 7 4 )0 . 6 0 ( 0 . 4 6 , 0 . 7 9 )1 . 4 7 ( 0 . 8 7 , 2 . 4 8 )0 . 1 7 ( 0 . 0 3 , 0 . 9 7 )0 . 7 1 ( 0 . 5 9 , 0 . 8 4 )1 . 1 6 ( 0 . 7 8 , 1 . 7 5 )0 . 9 4 ( 0 . 6 4 , 1 . 3 8 )1 . 0 3 ( 0 . 9 4 , 1 . 1 4 )1 0 0 . 0 02 . 1 54 . 1 11 . 0 48 . 1 8%6 . 8 38 . 1 02 . 4 06 . 0 97 . 8 6( D + L )8 . 7 10 . 7 88 . 7 16 . 1 43 . 1 00 . 4 0W e i g h 7 24 . 2 64 . 5 08 . 9 036,558 19 95% %) p6%) f/u 2.7 . . 2008 2006007 008-? s o o 1） 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 病情稳定的原位病变，参考血管直径 变长度 30 者 I A 前，医生应充分告知患者 肯定患者对该治疗的依从性后应用 I C 近期须要进行侵入性操作和外科手术， 12个月内必须间断双重抗血小板治疗的患者，应置入 要时置入 I C 慢性完全闭塞病变选用 I B I 2） 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 a B 叉病变的主支血管置入 支球囊扩张 a B 选择的无保护左主干病变选用 a B 病变（病变长度 30 用 a B 性心肌梗死选用 a B =2257 =749 U N=2186 ( N=715 ( U 18 53 7 27 R 3:1 006 x 193 62 2 19 - 20 n=1802) n=1800) R 1:1 3602 of 257 2132 2098 2069 1868 749 697 675 658 603 at %) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 95%= 95%= P=n=2257) n=749) %) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2257 2119 2078 2045 1848 749 695 669 650 598 at 95%= 95%= P=n=2257) n=749) %) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2257 2115 2086 2057 1856 749 697 683 672 619 at n=2257) n=749) 95%= 95%= or ) 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2257 2180 2161 2147 1949 749 716 712 702 648 at n=2257) n=749) 95%= P=I (%) 0 1 2 3 4