骨健康的临床评价医学PPT

Version 10.0,1,骨健康临床评价,Version 10.0,2,2,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,Version 10.0,3,3,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,4,临床骨质疏松症诊断依据：,脆性骨折的发生 *低创性骨折或站立高度跌倒时发生的骨折 BMD测量的结果,5,临床病史,症状骨质疏松症症状: 无骨折症状: 各异疼痛, 变形 (髋部、脊椎、前臂等)经常无症状(椎体骨折)危险因素骨质疏松症的危险因素骨折的危险因素,6,低骨量的临床危险因素,身高下降低体重 高龄初潮晚绝经绝经时间,Riggs BL. NEJM. 1986;314:1676.Ribot C. Clin Endocrinol. 1992;36:225.,吸烟钙量摄入不足饮酒药物炎性疾病脆性骨折史,7,临床危险因素预测BMD效果不佳,对9个研究结果复习显示:危险因素仅解释了15-43%椎体BMD差异根据临床危险因素不能预测BMD 年龄与体重是导致BMD差异的主要原因结论: 临床危险因素评估不能替代BMD检测,Ribot et al. Am J Med. 1995;98 (suppl 2A), 52S-55S.,8,临床危险因素不能预测骨质疏松症,IMPACT 试验在21个国家对约7000位未被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女进行了BMD检查和临床危险因素调查 50% 的骨质疏松症病人没有发现危险因素50% 有危险因素的病人没有骨质疏松症结论: 危险因素不能准确预测BMD,Delmas, P.D., et. al., J Bone Miner Res; 2005: 20; 557-563.,9,骨质疏松性骨折的危险因素（与低骨量的危险因素不完全相同）,低BMD增龄脆性骨折史骨质疏松症家族史或I级亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆,Marshall D et al. BMJ. 1996; 312:1254. Hui SL et al. J Clin Invest. 1988; 81:1804.NOF. Clinicians Guide. 2008.Lang, et al. Bone 2008;42:798-805,10,10,体格检查,身高降低 驼背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重叠,行走不便 肌力弱平衡能力受损视力下降体位性低血压,增加骨折风险的体征,骨折体征,11,11,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,12,BMD检查的指征,*绝经后50-64岁女性在不测量BMD的情况下，根据FRAX计算的10年骨折风险与65岁的妇女相同为9.3%,13,骨密度测量可获得报销的条件(CMS),雌激素缺乏妇女有患骨质疏松症的临床风险X射线检查脊椎异常者长期接受糖皮质激素治疗者原发性甲状旁腺功能亢进者骨质疏松症治疗需监测者与您当地的医疗报销机构联系确认您地区可以获得报销的 ICD-9编码!,See ISCD Reimbursement Website, www.ISCD.orgFederal Register 1998; 63:34320.,14,14,C,儿童BMD检查的指征,原发性骨病或潜在的继发性骨病 例如：慢性炎性疾病、内分泌紊乱、儿童期恶性肿瘤史或器官移植病史（不包括肾） 重型地中海贫血慢性制动 例如：脑瘫儿童应测量椎体、TBLH BMC和BMD,Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.,15,C,儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于50岁的健康男性，不能 单独以骨密度测量作为诊断骨质疏松症的依据。,Leib, E., et. al. J Clin Densitom; 7(1):1-5, 2005.Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.,详见第5讲,16,中轴骨DXA检测的相对禁忌证 *,妊娠最近有造影检查(72小时内)仅影响脊椎测量最近有核医学检查过多的骨科固定器体重超过检查设备的承重极限解决办法: 测量前臂,17,17,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,18,低骨量的继发原因,内分泌疾病药物 胃肠道疾病 炎性状态饮食习惯异常 维生素D缺乏 骨髓疾病和肿瘤 遗传病,19,与低骨量相关的内分泌疾病,高尿钙症 （有或无肾结石）性腺功能低下（包括高泌乳素血症） 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣氏综合征（Cushing综合征）,20,与低骨量相关的一些药物 *,长期使用糖皮质激素 甲状腺素抑制药物苯妥英钠苯巴比妥GnRH激动剂,芳香酶抑制剂 长效安宫黄体酮长期使用肝素过量维生素A(视黄醇),21,与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病 *,胃切除 炎性肠道疾病 腹腔病变小肠短路手术 原发胆汁性肝硬化 胰腺功能不全 类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎,22,与低骨量相关的饮食习惯异常,厌食症 女性运动员三联症*饮食异常月经不规则 低骨量,*Cobb KL. Medicine 35: 711.,23,维生素D不足或缺乏,日照不足和饮食维生素D不足 随年龄增加皮肤合成的维生素D减少 胃肠疾病 肝脏病变 肾脏病变 药物（苯妥英和苯巴比妥）,Holick, MF, NEJM; 2007 357:266-281,24,与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤,多发性骨髓瘤 溶血性贫血，血红蛋白病 骨髓和淋巴增生病变 骨转移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大细胞增多症,25,与低骨量相关的遗传病,Ehlers-Danlos 综合征马凡氏综合征 高胱氨酸尿症 成骨不全,26,骨质疏松症患者有多少存在继发原因?,在664位T值 2.5的围绝经和绝经后妇女中，53%（355）的患者的病史显示有继发性骨质疏松症47%（309）的患者的病史中无骨质疏松症继发原因其中173人进行了详细的实验室检查 32（55/173) 发现未曾发现的原因 44% (76/173) 低维生素D ( 20 ng/ml*)结论: 未被诊断的继发原因普遍存在,Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication,27,存在骨质疏松症继发原因的情况,异常24小时尿钙 39/173血钙 3/173血清PTH 27/173血清25-OH D12.5 ng/ml 9/173血清25-OH D20 ng/ml 34/173 *血清TSH 4/25,结论: 通过这个方法能查出 98%骨质疏松症患者 的继发原因,Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication,28,实验室评价 举例,39岁哮喘妇女，正考虑长期使用糖皮质激素无危险因素史、无类固醇应用史摄入充足的钙剂与维生素DXA 椎体Z值 = -1.7、髋部 Z值 = -2.1 化验方面, 血常规及TSH 正常24小时尿钙 = 30 mg (低)血清25羟基维生素 D = 18 ng/mL (低)肠道抗体 阳性小肠活检 肠道炎性疾病,29,骨质疏松症患者的实验室检查,血生化肌酐 钙 磷 碱性磷酸酶 肝酶 24小时尿钙/肌酐/钠 全血细胞计数（CBC） 25OHD (总),30,某些患者需要的其他实验室检查,男性的睪酮水平 (全）PTH 甲状腺功能检查（TSH） 腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白，心肌内膜抗体，IgA 抗转谷氨酰氨酶） 24小时尿考的松或地塞米松抑制实验SPEP/UPEP (SPIEP/UPIEP) 除外骨髓瘤。 如果异常，需要查免疫蛋白电泳,骨转换标志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基组胺 尿pH 血清 CO2-,31,何时考虑进行全套化验检查,男性骨质疏松症 不能解释的骨折对药物治疗无反应者 任何低骨量与临床现象不符者（高BMI或年轻人）,32,骨活检,临床工作中很少进行 特殊情况下需要考虑 肾性骨萎缩不能解释的年轻人骨质疏松症任何极低骨量者 脆性骨折但骨密度（BMD)正常 骨质疏松症治疗无反应者典型方法：非脱钙双重四环素标记髂骨活检,33,33,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用,34,骨转换的标志物,骨重建的产物无创、易重复是评估骨折的独立危险因素不能诊断骨质疏松症有助于动态评价和监测治疗反应,促进服药依从性问题：变异大，无法获得LSC、没有良好的参考数据库。尚不清楚哪个指标最好。,Delmas PD et al. JCEM; 2007, 92 (4):1296-1304,35,骨转换标志物,骨吸收标志物N-末端肽 (NTx)C-末端肽 (CTx)脱氧吡啶诺林 (游离-、总-)骨形成标志物骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）骨钙素（OC)I型胶原N端前肽 (PINP),36,骨转换指标可以独立于BMD来预测髋部骨折风险,Garnero P, et al. J Bone Miner Res. 1996;11:1531.,7598位75岁以上健康妇女的前瞻性队列研究（EPIDOS）,37,骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失,低 NTx 高 NTx,四分位数,脊椎BMD变化率（%）,Chesnut C, et al. Am J Med. 1997;102:29.,绝经期妇女补充钙剂一年后的随访,38,38,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用,39,传统放射影像,骨量减少 主观技术依赖BMD丢失 30% 方可发现,骨折,40,传统放射影像的临床价值,骨折的诊断和随访 发现需要骨密度测量的患者 有助于鉴别诊断 多发性骨髓瘤 转移性肿瘤 骨软化症,41,不是所有骨折都是骨质疏松症,需要做骨扫描或MRI : * 双凹性骨折 * 骨折发生在远端 * 考虑行椎体成形术时需要做MRI或骨活检: * 怀疑转移性肿瘤时 需要做MRI: *怀疑椎体侧或后移位时,什么时候应做其他影像学检查？,42,42,椎体骨折常被漏诊,仅三分之一的椎体骨折在X线片上被诊断，仅10%的患者住院治疗 (Cooper et al. JBMR 6:221, 1992：6；221)通常不会给一个没有临床症状患骨质疏松症的患者进行影像学检查,43,临床骨折与影像学骨折,Months of exposure,% 新发椎体骨折的妇女,Siris, et. al., Osteoporos Int, 2007:18;761-770,0,12,24,36,0,5,10,从MORE研究的对照组(绝经后骨质疏松妇女，仅服用维生素D和钙剂）,2,44,44,在X平片上椎体骨折常不被诊断,Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582,934 名60岁及以上因各种原因住院的妇女,复习其胸片，检查是否有骨折存在,0,20,40,60,80,100,120,140,骨折人数,45,45,发现椎体骨折很重要,椎体骨折（临床或影像）是药物治疗的强烈指征,NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2008,46,46,椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大,Data from Black DM, et al. J Bone Miner Res. 1999;14:821-828.,0,1,2,3,试验开始时椎体畸形的数量,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,脊柱畸形,非椎体骨折,手腕骨折,相对风险度,髋部骨折,47,C,Adapted from Delmas et al., Bone 2003,*p95%,Rea Osteoporos Int 2000, Ferrar JBMR 2003, Binkley Osteoporos Int 2005; Wu ASBMR 2004,64,64,VFA报告解读中的问题,1 级椎体骨折很难诊断 对于x-ray也一样不能分析的影像 部分脊椎不清晰，不能看清楚椎体的轮廓伪影不是所有的椎体变形都是骨质疏松性骨折, 需要鉴别诊断 有时 VFA 和X片的诊断不同 X片是由放射科医生读片，