动脉粥样硬化冠心病

,第六章 心血管系统疾病,温州医科大学第二临床学院病理教研组温州医科大学附属第二医院病理科,概 述,心血管系统：心脏+血管常见疾病： 炎症性风心 细心 病心 血管性高心 冠心 肿瘤性原发性 转移性 先天性先心 肺源性肺心 代谢性心肌病 心瓣膜病-狭窄 关闭不全 周围血管病动脉瘤等,中国心血管病报告2013,本章节主要内容,动脉粥样硬化高血压风湿病感染性心内膜炎 瓣膜病（了解）,复习解剖学及组织学,正常成人心脏重量：250-300g,瓣膜,心肌,血管,冠状动脉,第一节 动脉粥样硬化(atherosclerosis , AS),心血管系统最常见疾病 研究进展：从局部的节段性弥漫性病变 基本病变: 动脉内膜脂质沉积, 内膜纤维化， 粥样斑块形成，管壁变硬、管腔狭窄。 动脉硬化是一组动脉硬化性疾病, 包括AS、 动脉中层钙化和细动脉硬化。,（一）危险因素,1. 高脂血症(hyperlipidemia): 胆固醇、甘油三酯升高是重要危险因素之一 LDL 、VLDL与AS正相关 胆固醇与CHD死亡率、危险程度 正相关 HDL 抗AS、CHD发病作用,一、病因和发病机制,2. 高血压: 机制不十分清楚，机械性压力和冲击作用 内膜损伤3. 吸烟: CO 内皮缺氧损伤； 使LDL易于氧化； 含有糖蛋白激活及致突变物质 SMC增生4. 致继发性高脂血症的疾病: 糖尿病：甘油三脂和VLDL，HDL 高血糖LDL氧化 高胰岛素血症: 高胰岛素A壁SMC 甲状腺功能减退症和肾病综合征LDL,5. 遗传因素: 约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。 LDL受体基因突变 LDL 家族性高胆固醇血症 6. 其他因素： (1) 年龄: 年龄接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变 (2) 性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平, 绝经后与男性相同 （3）肥胖：易患高脂血症、高血压、糖尿病,（二）发病机制,1. 脂质渗入学说： LDL为小、致密的微粒，较易穿透动脉内膜。2.损伤-应答反应学说：内皮损伤学说刺激因素内皮细胞损伤通透性增加、变性坏死脱落脂蛋白融入血管壁并激活血小板加重内皮损伤分泌生长因子激活中膜SMC AS斑块是EC对多种损伤因素修复性反应的结果 损伤因素: 机械、LDL、高胆固醇血症、免疫作用、过氧化脂质、吸烟、毒素、病毒等,损伤EC分泌生长因子,激活A中膜SMC迁入内膜,经表面LPL受体吞噬脂质 SMC源性泡沫细胞,吸引MC迁入内皮下间隙 经清道夫受体等与ox-LDL结合 MC源性泡沫细胞,增生、转化、分泌细胞因子及合成细胞外基质,3.动脉SMC增殖或突变学说： 平滑肌细胞迁移和增殖，对粥样硬化性损伤反应活跃4.炎症学说AS是血管壁的慢性炎症反应CRP:预测CHD危险的指标,5. 单核巨噬C作用学说 巨噬C作用： 吞噬作用： 巨噬细胞表面存在LDL受体和清道夫受体与氧化 变性LDL结合 多数MC源性泡沫细胞 促进增殖作用： 释放各种因子SMC迁移和增生,(一) 基本病变 1. 脂纹(fatty treak): 早期病变 (1) 肉眼: 淡黄色点状、条纹状,不隆起或稍隆起, 位于主A后壁及分支开口处,二、病理变化,苏丹染色,(2) 镜下: 病灶处内膜下大量泡沫细胞(foam cell)聚集 巨噬C源性, 肌源性,2. 纤维斑块（fibrous plaque）： (1) 肉眼: 黄色、瓷白色, 蜡滴样, 散在不规则隆起斑块 (2) 镜下 表面: 纤维帽 SMC+细胞外基质（胶原纤维） 深层: 泡沫C 、SMC、基质、 炎症C,纤维斑块,3. 粥样斑块（ Atheromatous plaque or atheroma） (1) 肉眼: 大小不等、黄白色隆起斑块 切面表面白色质硬、深部质软粥样物质,(2) 镜下: 表面: 纤维帽 深层: 大量无定形坏死物、胆 固醇结晶、钙盐沉积 底部及边缘: 肉芽组织，淋巴细 胞 ，泡沫细胞 中膜: 不同程度萎缩、变薄,4. 继发性改变: (1) 斑块内出血: 新生血管破裂，大量动脉急性完全闭塞（如冠状A心肌梗塞） (2) 斑块破裂: 破裂溃疡粥样物栓塞 （3）血栓形成： 溃疡血栓形成动脉阻塞相应器官梗死（4）钙化：动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：中膜萎缩血管压力动脉瘤破裂大出血（6）血管管腔狭窄：致相应器官缺血,粥样硬化斑块破裂溃疡形成,腹主动脉,髂动脉血 栓形成,斑块内钙化,动脉瘤形成,管腔狭窄,血栓形成机化再通,(二) 主要动脉的病变 1. 主A AS： (1) 部位：好发于主A后壁及分支开口 处，腹主A胸主A主A弓升主A (2) 病变：管腔大，症状不明显，易形成动脉瘤，破裂致大出血,2.冠状动脉粥样硬化及冠心病（1）冠状动脉粥样硬化 好发部位： 左冠状A前降支右主干左主干或左旋支后降支,右冠状动脉,左冠状动脉,病变特点：切面呈新月形，斑块位于血管心壁侧，偏心性狭窄 四级： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上,冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄,（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）,概念：冠状动脉性心脏病，简称冠心病，是因冠状A狭窄所致心肌缺血而引起，也称缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD）,病因及机制： .冠状A供血不足 冠状A AS狭窄、复合性病变、痉 挛 .心肌耗氧量剧增： 血压，过劳， 情绪激动等心肌负荷,CHD的临床表现,1. 心绞痛（angina pectoris）,急性短暂心肌缺血缺氧, 以胸痛为特点的临床综合征,心肌耗氧量,急性、暂时性冠状A供血相对不足,2.机制:心肌缺氧， 代谢产物堆积刺激心脏局部神经末梢 3.临床分型 （1）稳定性心绞痛： 一般不发作，仅在体力过度，耗氧量 增加时发作,可稳定数月，管腔狭窄75% （2）不稳定性心绞痛： 进行性加重，轻度负荷或休息时发 作，常有AS的继发改变 （3）变异性心绞痛： 无明显诱因，多在休息或梦醒时发作,2.心肌梗死（myocardial infarction，MI）,概念：冠状A供血中断，供血区持续缺血较大范围的心肌坏死,类型心内膜下心肌梗死 （subendocardial myocardial infarction ）.部位：指梗死区仅累及心室壁心腔侧1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱.病变：多发性，小灶性坏死，0.5-1.5CM散在于左心室壁. 环状梗死：（circumferential infarction） 累及整个心内膜下心肌,透壁性心梗 （transmural myocardial infarction） 典型心梗类型；.累及心壁三层，常呈片状，较大。累及全层或深达室壁2/3。 梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致。,.部位 常见：（50%左前降支供血区） 左室前壁、心尖部、室间隔前2/3 其次：（25%右冠状A供血区） 左室后壁、室间隔后1/3、右心室,病理变化： 贫血性梗死，苍白、土黄色，形状不规则。 6小时肉眼才能辨认 镜下心肌纤维凝固性坏死，中性粒细胞浸润 4天后出现充血出血带 7天-2周肉芽组织 3周疤痕生化改变： SGOT，SGPT，LDH，和CPK （对诊断有帮助）,。,合并症 心力衰竭： 左室乳头肌梗死二尖瓣关闭不全左心衰 心肌收缩力 全心衰竭 心脏破裂：2周内发生 原因：坏死中性粒细胞和单核细胞释放酶 后果：左室前壁急性心包填塞 间隔左室血右室右心功能不全,室壁瘤ventricular aneurysm： 常见愈合期 部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰，附壁血栓形成，瘤壁破裂附壁血栓形成mural thrombosis： 心内膜受累粗糙血栓形成脱落 栓塞,心源性休克：梗死面积40%输出量休克急性心包炎：15%-30%，2-4天，急性纤维素性心包炎心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致心脏骤停、猝死,3.心肌纤维化 （myocardial fibrosis）,概念：中、重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧 心衰的慢性缺血性心脏病肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白色纤维条块镜下：心肌细胞空泡变，陈旧性心 肌梗死灶，多灶性纤维化。临床表现：心律失常或心衰,4.冠状动脉猝死（sudden coronary death）,诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动部分病例死于夜间病变： 冠状A AS1支以上冠状A中重度狭窄相应心肌病变严重心律失常 少数AS病变轻，可能与合并冠状A痉挛、心律失常有关,3.颈A、脑A AS： 好发部位：颈内A起始部、基底A、 大脑中A及Willis环 病变: 脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞 脑梗死，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核