胎心监护产科学习

胎心监护 德江县人民医院产科 雷 蕾,胎儿电子监护始于20世纪70年代，现已广泛应用于产前和产程中胎儿状况的监测，成为监测胎儿宫内安危的重要手段。但由于胎儿心率病理生理调节的复杂性，胎心监护图复杂多样，临床实践中存在误读和误解的现象。,历史与发展,中国胎儿监护标准制定者-程志厚教授,胎心监护的特点与胎儿孕周及母儿的生理状态均有关系，对 于胎心监护的评价应结合所有临床情况，包括孕周、有无用药、母体的状态以及胎儿的状况（如有无胎儿生长受限、有无已知的先天畸形、胎儿是否贫血以及有无胎儿心律失常等）。,影响胎心监护的因素,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述：1.胎心率基线2.胎心率基线的变异3.加速，与胎动或宫缩的关系4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系,胎心监护的描述,胎心率基线：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。1.正常胎心率：110160bpm2.胎心动过速：胎心率160bpm且持续10分钟3.胎心动过缓：胎心率25bpm。窄幅和波浪型属正常变异。,胎心率基线变异,胎心率变异,基线变异消失基线变异减少（5bpm）变异性正常（625bpm）变异性增加（25bpm ）正弦曲线,正常的基线变异表示胎儿的中枢神经及植物神经系统调节功能、胎儿心脏传导功能健全、胎儿成熟发育良好、胎儿宫内尚无缺氧。,基线变异的意义,1.最常见于胎儿慢性缺氧和酸中毒:过期妊娠、妊娠期高血压等2.胎儿处于睡眠状态，一般持续2040分钟3.胎儿极不成熟4. 使用中枢神经抑制药物，如麻醉药、哌替啶、安定5.胎儿心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞6.胎儿缺乏大脑皮层，如无脑儿7.硫酸镁：硫酸镁也可使胎心加速减少。,基线变异减少的因素,1.频繁胎动2.急性缺氧早期,基线变异增加的因素,一般认为,正弦波的特点是,在无胎动反应的基础上,基线率维持在正常范围内规律地波动,因犹如电子学上的正弦波而得名。基线胎心率稳定在110bpm160bpm之间，振幅变化一般在5bpm15bpm , 基线显得圆滑一致,持续10min 以上者才有意义。最大的原因是胎儿慢性缺氧, 还有Rh 血型不合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高征、糖尿病及无脑儿等。 多数学者认为出现这种图形是一种危险信号，胎儿濒于死亡，围产儿死亡率相当高，须及时处理。,正弦心律,正弦心律,正弦心律,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述：1.胎心率基线2.胎心率基线的变异3.加速，与胎动或宫缩的关系4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系5.胎心率模式随时间的变化及趋势,胎心监护的描述,加速是指肉眼可识别的明显而突然的胎心率增快，多随胎动或宫缩出现，是胎儿对暂时性缺氧反应的良好表现。只有心率增加15bpm，且持续时间15秒才能称之为加速。,胎心加速,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述：1.胎心率基线2.胎心率基线的变异3.加速，与胎动或宫缩的关系4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系5.胎心率模式随时间的变化及趋势,胎心监护的描述,减速是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢。分为早期减速、晚期减速和变异减速。,胎心减速,早期减速(early deceleration，ED) 特点是胎心曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心曲线最低点与宫缩曲线高峰相相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm,持续时间短，恢复快。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位及吸氧而改变。,早期减速,早期减速,早期减速,1.原因：胎头受到来自宫缩、骨盆、软产道等的压力。2.机理:由于胎头受到产道压迫,并达到一定程度时脑血流量减少,产生暂时性局部缺氧状态,低氧抑制了交感神经功能,结果副交感神经兴奋,导致胎心率下降。3.处理：不需特殊处理，可改变体位，如反复出现，下降幅度大，应做阴道检查，排除头盆不称。,早期减速,晚期减速(late deceleration，LD) 特点是胎心减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度160次/分达10分钟，需测定孕妇体温及脉搏。,试验方法,胎心基线率110160bpm胎心基线变异振幅625bpm每20分钟内有2次伴胎心率加速的胎动加速幅度15bpm，加速持续时间15秒,反应型,反应型,胎心基线率110160bpm胎心基线变异减弱或消失监测2040分钟内无胎动或胎动时无胎心率加速反应经刺激后，胎心基线率无明显加速,无反应型,无反应型,胎心基线水平异常（160bpm)基线变异振幅6bpm每20分钟内仅1次伴胎心加速的胎动胎心加速幅度15bpm，持续时间99的胎儿在试验后1周是安全的。2.无反应型：约有20的胎儿预后差，包括围产期死亡、低Apgar评分、产时胎儿窘迫，处理首先刺激胎儿后复查，此外根据胎龄行OCT试验，OCT阴性24小时后复查NST，OCT阳性考虑终止妊娠。3.可疑型：需根据具体情况决定13天后复查NST或直接行OCT试验,意义及处理,1.判断标准：监护时间内，出现胎心率减速，减速幅度15bpm，持续时间15秒2.原因：绝大多数为脐带位置异常，个别为脐带一过性受压所引起的。多发生于羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限的高危孕妇。3.发生机理：胎儿脐带受压，血流受阻，胎儿血压升高，作用于颈动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。4.意义及处理：改变体位，继续观察，但胎动后出现胎心率减速提示胎儿预后不良，临产后50将发生胎儿宫内窘迫。,1.临产后宫缩应激试验（CST）2.催产素激惹试验（OCT）,宫缩负荷试验,1.所有高危妊娠病人临产后均需监护2.产程中出现异常情况（羊水污染、胎心异常、产程异常）3.NST无反应型或可疑,适应征,1.前置胎盘或产前出血原因不明者2.胎膜早破，不希望近期分娩者3.先兆早产或有早产史4.宫颈机能不全者5.多胎妊娠或羊水过多6.疤痕子宫7.胎儿宫内已有缺氧者,禁忌症,1.早产2.胎膜早破3.强直性宫缩或不协调宫缩4.胎儿窘迫,并发症, 试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需安静试验前测血压，试验中每10分钟测一次取半卧位或略向左侧斜1530度以防仰卧位低血压胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度3cm/min。,试验方法,诱发宫缩前连续测定基线胎心率及子宫收缩1020分钟作为对照，如宫缩已达到规定要求则无需再刺激子宫。静滴缩宫素方法同引产，诱发宫缩成功标志为每10分钟内出现3次宫缩，每次持续3060秒，诱发满意宫缩后需连续监测30分钟。停止刺激后应监护至宫缩消失及胎心恢复至刺激前水平。试验过程中出现宫缩过强、延长减速时应停止刺激，病人左侧卧位并吸氧。,试验方法,1.阴性：两个10分钟观察阶段内各有3次宫缩持续40秒，无晚期减速出现。（有无加速不是必要条件）2.阳性：每10分钟内3次宫缩均伴有晚期减速或整个测定期中50的宫缩伴有晚期减速。3.可疑：出现变异减速，或偶发晚期减速，或胎心基线水平异常，需在24小时内重复试验。,判断标准,4.不满意：45分钟内最大剂量缩宫素静滴仍未诱发满意宫缩，或因胎动过频、母体肥胖致胎心率记录不清、无法评定者，应在24小时内重做试验。5.过度刺激：宫缩过强过频，每