小儿气管内插管

小儿气管内插管,哈尔滨市儿童医院 李梅,小儿气管内插管,小儿气管内插管是从事儿科急救工作人员应熟练掌握的一项重要操作技术。一、目的：建立人工呼吸；解除通气障碍二、适应症：中枢或外周性呼吸衰竭，需机械通气者。各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经气管、支气管冲洗者。新生儿重症窒息，羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸道所致呼吸暂停经刺激（包括手触，药物方法）不能恢复者。,小儿气管内插管,三、小儿解剖生理特点（1）鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻甲相对肥厚，两侧不对称，个体差异较大，经鼻气管插管时，动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧，不可硬性插入，以免造成损伤及出血。舌：相对较大，尤其在新生儿易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。会厌：会厌软骨较大，与声门呈45角（成人为直角），因此会厌常下垂，妨碍声门暴露。,小儿气管内插管,三、小儿解剖生理特点（2）声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂的前交接处，造成插管困难。声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉为漏斗型，最狭窄的部位在声门下的环状软骨处。有时会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。若气管导管过粗压迫气管黏膜，易引起声门下水肿，拔管后可导致气道阻力明显增加。气管分叉：新生儿平T3、4，1-2岁平T3下缘，3-13岁不超过T4中点。插管过深易插入右支气管。,小儿气管内插管,四、气管插管所需器械(1)喉镜：分为直、弯两种。直镜片适用于新生儿，弯镜片多用于年长儿。气管导管： 1、导管材料：聚乙烯和聚氯乙烯 2、导管种类： 1）带套囊：成人及年长儿 2）无套囊：婴幼儿导管的标号：有2种，一是导管内径（I.D）标号，另一种法制F标号，即为导管的外周径值。两者的换算为：I.D=F/4,小儿气管导管粗细的选择（mmI.D）,四、气管插管所需器械(2) 面罩及简易呼吸器：用于辅助呼吸。 滑润剂：在导管前端均匀涂上少许，可防止插管时声门、气管粘膜擦伤。 插管钳：小儿可用14或16公分弯血管钳替代。 牙垫：用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管，常用较硬的橡胶及硬塑料制成。 引导管：用于经鼻插管时引导气管导管顺利通过鼻腔，减少损伤。吸引装置：用于清除口腔、咽喉部分分泌物及残留的呕吐物，便于暴露声门。常用较硬的橡胶及硬塑料制成。,五、气管插管的方法(1)先听诊两肺呼吸音，以便和插管后对比。有时误吸或痰已阻塞了支气管，该侧呼吸音减弱或消失，若插管前不注意检查，易引起判断失误。（一）经口腔插管 优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿。 缺点：导管活动度大，不易固定，易脱管；对喉、气管的压迫、摩擦较大；清醒患儿较难耐受；易咬合导管，影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多。,五、气管插管的方法(2)（一）经口腔插管(1)1安置头位：呈“嗅物位”。2显露声门：(1)见到悬雍垂(2)见到会厌(3)挑起会厌,显露声门。3插入导管：右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门，进入气管。若遇有阻力，不要强行插入，应换小一号气管导管插入。如果病人自主呼吸未消失，应在病人吸气末（声带外展最大位）顺势将导管插入。导管深度一般为导管前端的黑线部分刚过声门为宜（气管分叉上端2公分）。,（一）经口腔插管(2)4、导管位置的判定： 1)呼气时管内有雾气出现，吸气时消失； 2)两侧胸廓运动对称，抬举良好,两肺呼吸音对称; 3)胃部无气过水声及膨胀。 4)如右肺呼吸音强于左侧，可能是插管过深，上提1公分后再听诊检查。 5)如插入食道，正压通气时，可见胃膨胀，胃部听诊呼吸音强于两肺。此时，应拔出插管，并轻轻挤压腹部排出胃内气体，面罩给氧后，重新插管。 6)床边摄胸片以明确插管的深度（在第2-3胸椎为宜）。 5、导管的固定：,（二）经鼻腔插管（1）优点：导管弯度较大，固定牢靠，活动度小，不易扭折，减少对喉、气管的压迫、摩擦损伤及意外脱管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气管阻塞。留置时间可长达几周，主要用于需长期人工呼吸病人。清醒患儿较易耐受，吞咽动作好，不影响口腔护理。缺点：操作相对复杂，需时较长，操作不当，易导致鼻道及咽后壁损伤。方法：基本上与经口腔插管相同，有以下几点不同之处：,（二）经鼻腔插管（2）与经口腔插管的几点不同之处：1）选用的气管导管应比经口腔插管时细一号。2）清除口、咽、鼻腔内分泌物，选择鼻腔通畅的一侧鼻孔，滴入几滴麻黄素，清醒者应用表面麻醉（新生儿可直接插入）。3）将导管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，导管出后鼻孔时有一落空感，注意导管必须以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进，否则极易引起严重出血；4）然后用喉镜经口腔显露声门，用右手继续推进导管进入声门。如有困难，可稍微转动病人头部，使导管前端靠近声门，或用弯钳夹持导管前端，送入声门。,（三）导管粗细的判断 选用不带气囊的气管导管时，当气道内压达15-20cmH20，出现漏气则导管粗细适宜；若不出现漏气，则导管太粗；若低于13cm H20，出现漏气，则导管太细，应根据病情决定更换时间。（四）气管插管操作中的注意事项（1） 1、插管时需两人互相配合，并注意观察患儿的面色、心电及经皮氧饱和度变化。2、插管前先面罩加压给氧数次，以提高机体对插管时缺氧的耐受力。3、年长儿或声门运动活跃者，可用1%的地卡因喷雾局部麻醉。,（四）气管插管操作中的注意事项（2） 4、若声门暴露困难，助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减少患儿头后仰程度。5、若声带禁闭，助手可用手掌在患儿胸骨下1/3处按压，使其下陷2cm左右，促使声带开放。6、小儿环状软骨处是上气道最狭窄的部位，导管进声门后若阻力较大，不可硬性推进，否则可造成声门下气管损伤，应换细一号导管。7、插管后立即与简易呼吸器连接，加压给氧，确定导管位置合适后再用胶布固定。8、插管过程中若患儿出现紫绀、心率减慢，应停止操作，气囊加压给氧，待缺氧改善，心率恢复后再操作，并争取30秒内完成。,六、气管插管的并发症及防治 （一）机械性损伤（二）堵管（三）脱管（四）继发下呼吸道感染（五）肺不张,六、气管插管的并发症及防治 （一）机械性损伤 （1）1、喉损伤：最为常见，其中多为喉水肿，表现为声音嘶哑、吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽，一般在拔管6-12小时后出现，3天逐渐恢复。治疗：DXM 0.5-1mg/kg.d或 氢化可的松8-10mg/kg.d，静脉滴注1-3天；注射用水20ml、DXM1mg及庆大霉素2万单位，局部雾化，每4-6小时一次，每次20分钟，至症状消失。 如喉梗阻严重，需再次插管时，应选用细一号的导管，继续用激素，争取24-48小时内拔管。喉损伤与动作粗暴、导管过粗、患儿躁动、导管活动度大、导管材料性质、留置时间及感染有关。,六、气管插管的并发症及防治 （一）机械性损伤 （2）2、气管损伤：与导管过粗、放置位置过深、导管活动度过大、气囊充气过度及吸痰管过硬、负压过大等因素有关。局部若有疤痕形成可致狭窄。3、气管或食道穿孔：少见，但后果严重，可引起纵隔气肿，气胸，若不及时发现和处理，可导致死亡。4、其他：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂、坏死；使用喉镜方法不当，损伤牙齿、咽、喉，引起出血，插管时引起喉痉挛、心跳呼吸骤停、呕吐等。,六、气管插管的并发症及防治 （二）堵管：常见原因为痰堵，其他见于导管与呼吸器连接处扭曲、打折摺；经口插管时牙垫固定不当，导管被咬，套囊脱落等。此时患儿呼吸困难缺氧加重，烦躁，两肺呼吸音减低或消失。定时拍背吸痰，可防止痰堵。（三）脱管：主要见于插管过浅或固定不牢，加之患儿躁动，使导管脱出。若进入食道，形成“内脱管”，常不易被发现，有时患儿手未加束缚，可自行将导管拔出。,六、气管插管的并发症及防治 （四）继发下呼吸道感染：气管插管后，上呼吸道对吸入气体的加温、加湿、净化作用消失，下呼