VA-ECMO治疗策略

.,VA-ECMO的治疗策略,.,体外膜肺氧合ECMO,以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段将静脉血引流体外，经人工肺排除CO2并进行氧合，最后通过驱动泵输回体内用于心肺功能不全的支持，为心肺功能恢复赢得时间,（Extra-CorporealMembraneOxygenation）,.,ECMO的基本方式,VV-ECMO呼吸支持,.,VA-ECMO呼吸循环支持,.,VA-ECMO的适应症,心肌炎、心肌梗死等原因引起的严重心源性休克心脏移植等大型心脏外科围手术期支持其他原因引起的急性循环衰竭等待移植的暂时性过渡暂时性循环支持,.,VA-ECMO的时机选择,ELSO指南急性呼吸循环衰竭的患者在最优常规治疗前提下预估死亡风险仍高达50%，应考虑使用预估死亡风险达到80%就有行体外循环辅助的指征。,.,成人体外膜氧合循环辅助专家共识,患者处于难以纠正的心源性休克（CS）状态，且无ECMO辅助禁忌证时，建议尽早行ECMO辅助。医院内心脏骤停（IHCA）患者，常规CPR抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环，且无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动ECPR抢救流程。,.,充分的ECMO前治疗是前提,.,ELSO指南中关于成人循环衰竭充分的容量复苏后仍出现低心输出量和低血压为特征的灌注不足的表现。充分的升压/强心药物应用以及IABP支持下仍有休克。充分的ECMO前治疗：容量；药物；IABP,.,适量正性肌力药物及IABP支持辅助下，CI仍持续低于2.0L/min.m2时，应考虑使用ECMO1心脏术后低心排患者此时进行ECMO支持，生存率可提高40%以上2,及时应用ECMO改善预后,1.Annalsofthoracicsurgery,2004,77(1):151-1572.JCardiothoracVascAnesth,2010,24(6):946-951,.,爆发性心肌炎患者早期应用ECMO明显降低死亡率应用2组升压药或IABP辅助后收缩压仍低于80mmHg的患者生存率明显高于其他组。,及时应用ECMO改善预后,JCardFail,2014,20(6):400-406,.,及时应用ECMO改善预后,年龄65岁PH7.0血乳酸12mmol/L血清肌酐200mol/L早期效果及晚期预后都比较差,Annalsofthoracicsurgery,2004,77(1)：151-157,.,小结,正确评估患者需求把握好适应症和时机（根据病情变化趋势选择时机更重要）早期、正确、及时的应用避免过度医疗,.,股动静脉VA-ECMO需要关注的问题,理想的血流动力学效应可部分或全部替代心脏提供2-10L/min的心输出量，提高心输出量。维持心脏冠脉血流，为心功能恢复提供保障。改善全身微循环，乳酸水平下降。,.,主动脉内的逆向血流,.,VA-ECMO逆向血流的影响,左心室超负荷：左室扩张和肺水肿ECMO的Harlequin综合症（伴有呼吸衰竭）：顺行和逆行血流分水岭在主动脉干水平差异性紫绀，脑和心肌缺氧。,.,如何处理？,监测两侧上肢氧供的差别插管方式选择正性肌力药物维持平均动脉压增加左心引流降低左室后负荷,.,VA-ECMO（上半身插管）,.,优点：适用于心脏功能不全同时合并肺功能不全的情况，对主动脉弓各分支及远端提供良好灌注。缺点：多用于婴幼儿，非搏动灌注成分较多，提高主动脉内压力，增加心脏后负荷，插管拔管操作较复杂,.,VAECMO（中心插管）,改善心脑氧供创伤大，适合术中应用,.,三插管（VAV-ECMO）,结合了VV-ECMO和VA-ECMO的优势同时提供呼吸和循环的支持,.,降低左心室后负荷,血管扩张剂IABP：降低左心室后负荷提供搏动性血流