nurse心律失常治疗

心律失常的诊断和治疗,北京协和医院心内科nurse,心电图的测量,心律失常定义和机制,定义机制冲动起源异常 窦房结发出的冲动频率过快、过慢、不规则 起源于窦房结以外的冲动冲动传导异常 传导阻滞 预激综合征 传导途径异常（折返是一种特殊的传导异常）,心律失常的分类（按快慢分类）,快速心律失常早搏心动过速 房性 室上性 阵发性心动过速 交界区性 扑动、颤动 室性缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞,心律失常分类（按部位分类）,窦性窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞房性房早、房速、房扑、房颤交界性交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞室性室早、室速、室扑、室颤,窦性心律失常,正常窦性心律：P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。I、II、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。心率在60-100次/分。,窦性心律失常,窦性心动过速：心率高于100次/分健康人（吸烟，浓茶，剧烈运动，心理波动）甲亢，贫血发热，心功能不全，容量不足窦性心动过缓：心率低于60次/分健康人（运动员，老年人）甲低，梗阻性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血药物（ 受体阻止剂，洋地黄）,窦性心律失常,窦性停搏：规律的窦性心率中，窦房结在较短时间内不发放冲动。窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。以上三种心律失常首先除外药物性,窦性心律失常,病窦综合症（sss）：有下列心电图表现之一持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症，即心动过缓与房性快速性心律失常（房扑，房颤，房速）交替出现。,窦性心律失常处理,窦性心动过速病因治疗必要时可用-阻滞剂（倍他乐克）窦性心动过缓病因处理药物（阿托品、异丙肾上腺素）起搏治疗 快慢综合征病人单用抗心律失常药可能加重心动过缓，先植入起搏器。,房性心律失常,房性早搏：提前出现变异的P波，QRS一般正常，不完全代偿间隙。房性心动过速：多阵发性,窄QRS波; P波形态与窦P不同,心率常在150次/分以上;可伴或不伴房室传导阻滞。,房性心律失常,心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,房性心律失常,心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,房性心律失常处理,房早：一般无需特殊处理病因治疗 药物（钙阻滞剂、阻滞剂）房速、房扑、房颤：病因治疗控制心室率（钙阻滞剂、阻滞剂、洋地黄）转复为窦律：药物（心律平、胺碘酮）直流电转复射频消融部分房颤（房扑）病人需抗凝治疗,阵发性室上性心动过速,有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波）。,阵发性室上速的治疗,物理治疗 刺激迷走神经（Valsalva动作，颈动脉窦按摩，诱导恶心，面部浸于冷水中）药物治疗（静脉用药）异搏定、心律平、 腺苷和ATP电学治疗经食管心房调搏术（超速抑制）直流电复律（药物无效或心动过速合并严重心绞痛，低血压，心力衰竭者）射频消融（根治性治疗）,预激综合征（wpw）,预激是一种异常房室传导现象，心房冲动经附加通道下传，提前激动心室的一部分或全部。有预激现象者称预激综合征，常合并室上速。本身不引起症状，可并发室上速，房扑或房颤，若房颤时心室率过快可致充血性心衰或死亡。不伴心动过速无需治疗，注意伴发房颤时禁用洋地黄。,房室传导阻滞,I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞I型II型III度房室传导阻滞2：1 房室传导阻滞高度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞,II度II型房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,房室传导阻滞的治疗,I度和II度1型AVB：去除病因，观察，无需特殊治疗II度2型、高度阻滞和III度AVB慢性：需安装永久起搏器（VVI或DDD）急性：去除病因 临时起搏器 药物（异丙肾上腺）,室内传导阻滞,右束支传导阻滞 左束支传导阻滞,室性早搏,提前出现宽大畸形QRS波，前面没有P波，完全代偿间期,室性心动过速,非持续性室速：发作时间短于30秒，能自行中止持续性室速：发作时间大于30秒或具症状，通常需干预才能中止,3个或3个以上的室性波形连续出现心率大于120次/分房室分离心室夺获或室性融和波,心室扑动,当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动,心室颤动,频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,室性心律失常的处理,室早,病因治疗心脏结构和功能正常，一般无需处理心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显 静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等,室性心律失常的处理,室速血液动力学不稳定者：直流电复律 血液动力学稳定者静脉药物：利多卡因（首选），胺碘酮口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等特发性室速：射频消融可根治室扑和室颤：直流电复律和除颤,心律失常的药物分类,I类：钠通道阻滞剂，又叫膜稳定剂 I ：奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 I ：利多卡因、苯妥英钠、美西律妥卡尼 I ：氟卡尼、普罗帕酮（心律平）、莫雷西嗪、II类：阻滞剂 阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他乐克）、艾司洛尔 纳多洛尔、普素洛尔、比索洛尔（康可）III类：钾通道阻滞剂 多非利特、索他洛尔（施太可）、（司美利特、阿莫兰特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮（可达龙） 溴苄胺类：钙通道阻滞剂 维拉帕米（异博定）、地尔硫卓（合贝爽） 其他：腺苷、阿托品、地高辛,常用抗心律失常药物的使用,利多卡因， IV， 50100mg，bolus；14mg/min，maintenance；Kidneys美西律，po，150300mg，tid；Liver心律平， IV， 70mg/510min，必要时10min以后重复，bolus。140mg入100ml盐水 iv drip q8h，每次1小时。口服极量：900mg/日美托洛尔，5mg/5min，心率每次降低20左右。间隔10min，可以重复给药，每次总量1520mg。,常用抗心律失常药物的使用,胺碘酮，150mg/10min，1mg/min，6小时；6小时以后，0.5mg/min，可以连续使用数天，期间如需要，可以继续追加bolus。24小时一般不超过1.2g。异搏定，5mg/5min，10min后可以重复。西地兰，0.40.6mg，iv；2小时后可重复半量；每日总量不超过1.2mg。,常用抗心律失常药物的使用,腺苷，6mg，iv快推，无效，12min后12mg， iv快推，可以再重复1次。ATP，10mg/次，无效时加大为15mg/次异丙肾，13ug/min阿托品，索它洛尔，80mg Bid，逐渐增至160mg，Bid,心律失常的护理,评价1、评价病人生活方式、精神状况等可能引起心律失常的诱因2、评价病人是否存在需抗心律失常药物干预的情况3、评价病情、诱发心律失常的危险因素 电解质紊乱 心梗 心瓣膜病 药物 甲亢4、评估心律失常的症状严重可致心排出量和血流动力学变化 低血压 意识障碍晕厥 胸痛5、怀疑心律失常做12导联心电图（AMI加做后壁V7-9和右胸导联）,心律失常的护理,宣教1、常规宣教 许多心律失常是有原因可查的，应积极治疗心脏和心外基础疾病 许多心律失常属良性，不影响血流动力学变化，不影响生活 许多心律失常特别是早搏发生时，较敏感病人有心悸感，但大部分病人无自症状，不必积极治疗，宜先处理情绪激动、焦虑、自主神经功能紊乱等 部分心律失常病人经非药物治疗（生活方式调整）可改善 向病人及家属解释心律失常治疗方法（如射频、起搏器等）2、药物治疗期间测脉搏，心律、心率发生变化（室上速、Af转窦律）及时通知医生3、嘱病人定时服药，不随意增减、骤停药物4、宣教药物的作用、不良反应及服药注意事项，遇严重不良反应及时通知医生,心律失常的护理,观察1、服药前查电解质 服药期间监测心律心率血压2、观察药物疗效 包括症状改善心律心率正常等3、注意药物的有效血药浓度4、观察药物不良反应5