单纯收缩期高血压优化治疗方案

单纯收缩期高血压优选治疗方案,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学收缩期高血压的形成机制收缩期高血压的危害单纯收缩期高血压优选治疗方案典型病例讨论小结,收缩期高血压的定义,2004年中国高血压指南: SBP140 mmHg ,DBP 90 mmHg特点: 收缩压增高、舒张压下降、脉压增大 45 mmHg50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）,老龄化社会,2003年6月中华心血管病杂志,血压与年龄的关系,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年龄组 (岁),与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 160,BP (mm Hg),决定收缩压的主要因素,心脏每搏输出量循环血容量主动脉顺应性外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强,年龄相关的血管结构改变,随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加,16,20,24,28,32,36,20,30,40,50,60,70,80,Age (years old),Composition of human thoracic aorta (% wet weight),弹力纤维,胶原,Faver and Moller-Hou,随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。,单纯收缩期高血压形成机制（一）,反射波机制阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。,单纯收缩期高血压形成机制（二）,收缩压,增强指数,舒张压,Arrival of reflection wave,反射波机制。血管变硬，压力波传导加速，反射波提早到达。,老年收缩期高血压形成机制二,年龄与反射波的关系,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,SBP相关的危险性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg),调整年龄后每100人每年心血管病发生例数,男性,女性,ISH 160/95 mmHg血压140/95 mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,疾病 相对危险性肾功能衰竭 (ESRD) 2.8脑卒中 2.7心力衰竭 1.5外周血管疾病 1.8心肌梗塞* =1.6冠心病 1.5,ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg.*男性.,单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加,收缩期高血压的实质是脉压增大,1、SBP，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。,脉压与心血管危险,收缩期高血压危害-小结,1 . 左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量增加。2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4. 加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 5收缩压与舒张压同样重要,JNC 7和JNC 8收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003、2014年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学收缩期高血压的形成机制收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识单纯收缩期高血压的优化治疗策略,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目)Syst-Eur (欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）,Reduction in incidence vs placebo (%),*Systolic Hypertension in the Elderly Program.Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.,SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,Subjects are elderly persons with ISH.,Stroke,Nonfatal MI andcoronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe.Not statistically significant.Staessen et al, Lancet, 1997.,Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件,P=0.003,P0.001,Subjects are elderly persons with ISH.,Reduction with active treatment (%),Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件,*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant.Liu et al, J Hypertens, 1998.,Reduction with active treatment (%),Subjects are elderly persons with ISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,Stroke,Sudden death,HF,All CV end points,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,老年单纯收缩期高血压的治疗益处,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),Total mortality,13(P = 0.02),CVDmortality,18(P = 0.01),CVDevents,26(P 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,30(P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23 (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China),Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton, J Hypertens, 1999.,收缩血压降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortality,Reduction in risk (%),0%,-20%,-30%,-10%,-40%,CHD,Stroke,CVD mortality,All-cause mortality,P0.0001,P=0.005,P0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P0.001,单纯收缩期高血压的治疗 选择最有效的降压药物是达标的关键,2010年中国高血压指南-老年高血压的用药选择,各年龄段的老年高血压患者均受益于：利尿剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI-I/ARB等治疗中优先选择：利尿剂钙拮抗剂,老年人高血压*（超过60岁患者）,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,老年收缩期高血压治疗的初始用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,2010年中国高血压指南,老年人高血压降压目标值 收缩压150mmHg将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。,老年高血压治疗注意事项,应从小剂量开始，逐渐增加剂量，数周内平稳降低血压，提倡联合用药。应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，警惕直立性低血压发生。降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量 个体化原则建议应用一天一次的长效降压药,降压过程平稳，T/P比值高减少过快降压带来的副作用更高的安全性和耐受性便于长期服用没有药物相互作用利于老年人多种用药有抗动脉粥样硬化作用改善血管弹性，降低脉压对代谢无不良影响,老年人降压药物选择要求,病例分析,病史：男性、70岁，因“发现血压升高3年、间断头晕2周”来诊治。现病史：3年前体检时发现血压升高，为160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利12.5mg 一日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉,间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物榷糊，在家自测血压约为160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压。,病例分析,体格检査：呼吸16次/分。血压170/70mmHg，心率62次/分，体重72kg,BMI25，心界不大，心律齐,各瓣膜听珍区无杂音，双肺五啰音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78mol/L，尿素氮9.8mol/L，尿酸449mol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠143.5mmol/L，总组固醇4.5mmol/L，LDL 3.25mmol/L，甘油三酿2.2mmol/L，24小时尿白蛋白180mg。ECG：左心室高电压，胸片：心影不大，超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚(13mm)，主动脉瓣化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速E峰A峰。,治疗方案,治疗：健康教育,低益低脂饮食。药物治疗：停用卡托普利，改为硝苯地平控释片30mg qd，培哚普利4mg qd阿司匹林100mg毎日一次。随访：头晕症状消失，一个月后血压130/70mmHg，心率60次/分。,用药分析（1）：,该患者为老年男性，血压最高达170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压2级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用ACEI效果不佳，提示为低肾素型/盐敏感性高血压。治疗首选利尿剂或是长效CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效CCB治疗。,用药分析(2):,该患者尿白蛋白定量180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合ACEI治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和RAAS激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的受体阻滞剂，RAAS阻断剂可发挥较好作用。,首选用药,目前将