糖尿病肾脏疾病诊治要点.ppt

糖尿病肾脏疾病诊治要点 范维 内容 诊断鉴别诊断分期几个重要的检查项目意义治疗 糖尿病肾脏疾病的诊断 2012年 K DOQI 指南 提出的DKD的诊断标准是 2型糖尿病患者 若出现微量尿蛋白 大量尿蛋白 并伴有糖尿病视网膜病变者1型糖尿病病史10年以上 并伴有蛋白尿者即可诊断糖尿病导致肾损害 鉴别诊断 糖尿病合并蛋白尿 如果 无糖尿病视网膜病变 在糖尿病早期 出现GFR迅速下降 短期内尿蛋白急剧增多或出现肾病综合征 出现顽固性高血压 或尿中红细胞增多 或出现其他系统疾病的症状和体征 使用ACEI或ARB药物治疗后2 3个月内出现GFR 超过30 出现上述情况时 应高度疑诊合并非糖尿病肾脏疾病 如患者无肾穿刺禁忌症 应进行肾活检明确诊断 鉴别诊断 糖尿病肾脏疾病的分期 期 为糖尿病肾病的初期 肾体积增大 肾小球的入球小动脉扩张 肾血流量增加 肾小球内压增高 肾小球滤过率明显升高 即 三高 期 肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率多数正常 可间歇性增高 如运动后 应激状态 GFR轻度增高 期 早期肾病 出现微量白蛋白尿 即UAER持续在20 200ug min GFR仍高于正常或正常 期 临床肾病 尿蛋白逐渐增多 UAER 200ug min 24h尿蛋白定量 0 5g 24h GFR 可伴有高血压 水肿 肾功能减退等 期 尿毒症 多数肾单位闭锁UAER Cr 血压 糖尿病肾脏疾病的分期 美国糖尿病协会推荐 采用晨尿的尿白蛋白 尿肌酐来诊断糖尿病肾病 30ug mg为正常 30 300ug mg为 期 300ug mg为 期 注 尿白蛋白 尿肌酐增高时 应排除尿路感染 并在接下来的3 6个月2次晨尿复查 3次中至少有2次符合方可诊断 指南 推荐 晨尿为最佳检测指标 晨尿 8h尿的比较 8h尿 放免方法做 人为影响因素多 准确性相对较差 晨尿 生化法做 全自动化 准确性高晨尿 取样简单 晨起的第二次尿最好 8h尿 取样相对麻烦所以 晨尿可以取代8h尿检 取样方便 且准确性高 检验的内容更齐全 晨尿可以做为常规检验项目以排查糖尿病肾病 尿白蛋白 尿肌酐30 300mg g 早期糖尿病肾病其与24h蛋白定量的相关程度高 关于24h尿蛋白定量 留尿的方法 8点 次晨8点 尿量要准确 生化机器做 准确性高 分期标准 期 尿白蛋白 尿肌酐30 300ug mg 期 24h尿蛋白定量 0 5g 期 肾功能异常 关于几个检验项目的意义 2 微球蛋白 2 MG 2 MG 是一种低分子量 11800 蛋白质 主要由淋巴细胞产生 在人体内其浓度相当恒定 正常人血中 2 Mg浓度很低 可以自由通过肾小球滤过膜 但99 9 由肾小管重吸收 因此尿中很少 2 微球蛋白 2 MG 临床意义 血 2 MG 说明肾小球滤过功能下降 故血 2 MG测定为肾小球滤过功能减退的一个指标 当体内有炎症或肿瘤时 血中 2 MG也会增高 尿 2 MG 说明肾小管病变时 肾小管对 2 Mg的重吸收不良 故尿中 2 MG 尿微量白蛋白白蛋白是血浆主要蛋白 由肝脏产生 分子量为66300 尿中白蛋白排出量的多少 可反映肾小球损伤的程度 是诊断肾小球疾病的灵敏指标 也是目前检查糖尿病及高血压患者肾脏早期损伤的最灵敏的方法之一 尿白蛋白与 2 MG联合测定 可用于鉴别诊断肾小球 肾小管的损伤 3 尿N 乙酰 B D 氨基葡萄糖酐酶 NAG 分子量为140000 是一种高分子量的溶酶体酶 肾小管上皮细胞中含量特别丰富 是肾小管功能损坏最敏感的指标之一 正常情况下 血中的NAG不能通过肾小球滤过膜 临床意义 NAG 主要反映肾小管损伤 如缺血或中毒引起的肾小管坏死 间质性肾炎等 还有肾移植排异 慢性肾小球肾炎等 4 尿视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白是血液中维生素的转运蛋白 是一种小分子量是蛋白质 由肝脏合成 血液中的视黄醇结合蛋白 可以很快从肾小球滤过 肾小管中几乎全部重吸收 故尿中含量很少 所以其尿中排泄量的增加能敏感的反映肾小管的损害程度 5 肾小球的滤过功能 肾小球的滤过率 GFR 肾小球滤过率是指单位时间内两肾生成的超滤液量 即每分钟从全部肾小球滤过的血浆毫升数 ml min 据测定 体表面积为1 73m2的成人肾小球滤过率为120ml min左右 由于肾小球滤过率体表面积有关 因此常表示为120ml min 1 73m2 内生肌酐清除率 Ccr 肌酐的分子量为113 大部分从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 故肾单位时间内把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 血肌酐计算公式 Ccr 140 年龄 体重 Kg 72 血肌酐 mg dl 正常值 80 120ml min临床意义 判断肾小球损伤的敏感指标 当Ccr下降至50ml min时 血BuNCr仍可在正常范围内 故Ccr是较早反映GFR的敏感指标 关于BUN Cr BUN是蛋白质的终末代谢产物 体内氨基酸 经脱氨基 生成a 酮基和NH3 NH3在肝脏中和CO2结合 生成BUN 所以 BUN的生成量 取决于 饮食蛋白质的摄入量 组织中蛋白质的分解量 肝脏功能状况 BUN可因高蛋白饮食 高热 感染影响而升高 因此但BUN升高时 应该具体分析 临床意义 BUN 器质性肾功能损害 肾前性少尿 如严重的脱水 大量腹水 心衰等所致的血容量不足 肾血流量下降 肾灌注不足 少尿 此时 BUN 但Cr不升高 称为肾前性氮质血症 经扩容治疗后 BUN可下降至正常 Cr肌酐 是肌酸的终末代谢产物 分外源性和内源性肌酐两种 肌酸与肌肉量成正比 人体以比较恒定的速度产生和释放肌酐 内生肌酐 到血液中去 肌酐主要由肾小球滤过排出 外源性肌酐 主要来源于人体摄入的动物蛋白质 一般情况下外源性肌酸对血肌酐的影响很小 所以血肌酐主要取决于内生肌酐量 血肌酐 在一日中波动较大 一般以清晨空腹值比较稳定 故空腹抽血化验最好 Cr 因与肌肉量有关 所以男 女正常参考值不同 男53 104umol L 女44 97umol L BUN男 女均为3 2 7 1mmol L 肾图 肾图 利用静脉注射适量的邻131碘马尿酸钠 利用它能迅速通过肾脏分泌和排泄的原理 分别测定它在肾脏中通过肾动脉 肾小管和尿道所需要的时间及放射性强度 描记成曲线即为肾图 主要用于肾功能的测定 肾图 反映肾脏的功能状态和尿路排泄的通畅情况 正常肾图分为a b c三段 肾图分析P 峰值tb 峰时C15 15分钟时曲线高度 肾图分析 在尿路通畅的情况下 常用通过时间 即峰时 半排时间和肾脏指数以判断肾图是否正常 肾脏指数 可判断肾功能受损的程度 一般来说 肾脏指数在30 45 为轻度肾功能受损 20 30 为中度受损 20 以下为严重受损 在尿路梗阻时 常用分肾浓缩率判断肾功能 判断尿路梗阻时 则用半排时间 比较两侧肾功能有无明显差别 多选用峰时差 峰值差和肾脏指数 肾图的临床应用 分肾功能测定 如慢性肾盂肾炎多为单侧病变 而慢性肾炎都为双侧病变 用肾图测定分肾功能 鉴别两者有一定的价值 肾血管性高血压 是肾动脉血管床的闭塞性病变而引起的高血压 肾图对肾血管性高血压的检出率可达80 以上 诊断尿路梗阻 诊断符合率达80 90 以上 移植肾脏的监测 急性尿闭的鉴别诊断 腹部肿块与肾脏的关系 钙 磷 PTH GFR 肾脏排泄P 血P 血Ca 的原因 GFR时 Ca摄入 高P Ca 磷酸盐沉积在软组织 Ca 1 25 OH 2D3缺乏 Ca Ca P PTH 继发性甲旁亢磷的目标值 1 78PTH的目标值 150 300pg ml 钙 磷 PTH异常的治疗原则 首先纠正钙 磷代谢的异常降磷 磷结合剂 碳酸钙 醋酸钙 餐前或餐中服 阻止磷在肠道的吸收 用量大 2粒 3次 定期查钙 防止高钙血症 钙 磷达标后 纠正PTH异常活性维生素D3 骨化三醇 治疗 注意 高磷血症时 使用骨化三醇 可使 肠道对磷的吸收增加 使磷与钙结合的亲和下降30 40 促进钙吸收 导致高钙血症所以 必须在纠正钙 磷代谢异常情况下 方可使用骨化三醇 糖尿病肾病患者能吃豆制品吗 低蛋白饮食是糖尿病肾病患者的一大饮食原则 有人认为 糖尿病肾病患者不宜吃豆制品 其实 这是一个错误的观念 越来越多的试验证明 大豆制品并不会增加肾脏的负担 大豆制品中的蛋白质含量可高达35 40 是植物蛋白中的优质蛋白 其所含的必需氨基酸不低于动物类蛋白质 大豆除含有蛋白质外 还含有丰富的大豆异黄酮 而大豆异黄酮除了可增加肾小球血流量 延缓肾脏功能下降之外 还具有抗氧化 降脂 降压等作用 所以 糖尿病肾病患者可以适量食用大豆制品 糖尿病肾病应用ACEIARB注意点 用于降尿蛋白 用量宜大 血压许可下 肾功能异常的情况下 注意高血钾注意肾功能的恶化 定期化验肾功能 糖尿病肾脏疾病的治疗中几种特殊药物 金水宝胶囊黄葵胶囊尿毒清肾衰宁胶囊肾康注射液药用碳片开同 金水宝胶囊 是中成药是酵母虫草制剂补益肺肾其主要药理作用 与天然虫草相似 具有抗炎 抗血小板聚集 止咳 祛痰 镇静 促性腺等作用 适应症 慢性支气管炎 慢性肾功能不全 可以降低BUN CR 保护肾功能 用法 3 6粒 3次 可修复肾小管功能 注意事项 忌不易消化食物 本品为酸性 宜饭后服用 否则易致胃部不适 易上火者慎用 感冒发烧时停用 黄葵胶囊 中成药适应症 清热利湿 解毒消肿 用于肾病之湿热证 见蛋白尿 血尿者 药理研究证实 可以降低尿蛋白 血肌酐用法 5粒 3次 不良反应 胃胀不适 尿毒清颗粒 中成药 大黄 黄芪 白术 白芍 桑白皮 茯苓 丹参 何首乌 车前子 功用 健脾利湿 通腑降浊 活血化瘀治疗 慢性肾功能衰竭 氮质血症期和尿毒症早期用法 四次 6 12 6 10 1 1 1 2注意事项 忌豆类食品如大便呈水样 宜减量 肾衰宁胶囊 中成药 大黄 太子参 半夏 陈皮 茯苓 牛膝 丹参 红花 黄连 甘草 功用 益气健脾 活血化瘀 通腑降浊治疗 慢性肾功能衰竭用法 4 6粒 3次注意事项 服药期间 宜限植物蛋白饮食 服药期间 大便每日2 3次为宜 超过4次减量 肾康注射液 成分 大黄 黄芪 丹参 红花功用 通腑降浊 益气活血适用于 慢性肾功能衰竭属于湿浊血瘀药理作用 降低BUN Cr 提高Hb 可降低血粘度 RBC聚集性用法 5 GS250ml 肾康注射液100ml 药用碳片 为吸附药