全科病例汇报--重度低钠血症PPT课件

病例汇报 指导老师 刘晓宇高东洋 2017级王文豪 1 患者男性 62岁 农民身高172cm 体重60kg BMI20 28kg 2018年7月2日就诊主诉 腹胀 纳差 恶心1月余 病例特点 2 1月余前无明显诱因出现腹胀 进食后加重 伴纳差乏力 伴进食 水后恶心 偶有呕吐 呕吐物为白色粘液当地长葛市中心医院住院治疗 完善检查 血常规 肝功能 肾功能无明显异常 电解质血钠113mmol L 血氯77 5mmol L 2018年05月09日 予以抑酸护胃补钠补氯等治疗后 血钠波动于 113 129mmol L 整体呈下降趋势 上述症状较前略好转后出院 5天前上述症状再发 当地医院查 电解质 血钠128mmol L 未见报告单 发病以来 神志清 精神欠佳 平素饮食偏淡 纳差 睡眠尚可 小便正常 大便偏干 体重较前减轻约2Kg 病例特点 3 既往史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病病史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认食物 药物过敏史 个人史 吸烟史40年 5 20支不等 天 否认饮酒史 婚育史 家族史无特殊 病例特点 4 神志清 精神欠佳 眼睑无水肿 腹平坦 无腹壁静脉曲张 腹部柔软 无压痛 反跳痛 腹部无包块 肝脏未触及 脾脏未触及 Murphy氏征阴性 肾脏无叩击痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 4次 分 双下肢无水肿 体格检查 5 2018 5 11长葛市中心医院血常规 肝肾功 凝血四项 尿常规未见异常肝胆胰脾 双肾输尿管彩超 2018 5 09长葛市中心医院 1 胆囊壁毛糙 2 右肾小结石 腹部平片 未见异常 院外辅助检查 6 病例总结 老年男性 慢性病程 既往吸烟史40余年 无饮酒史 无其他病史 消化道症状 以纳差为主 伴有乏力 恶心呕吐初查血钠113mmol L 较顽固低钠 治疗后不升反降5天前上述症状再发 当地医院查 电解质 血钠128mmol L 未见报告单 发病以来 体重较前减轻约2Kg 7 入院初步诊断 1 纳差查因 慢性胃炎 电解质紊乱 功能性消化不良 消耗性疾病 2 电解质紊乱低钠低氯血症 8 血常规 尿常规 大便常规及潜血 肝功能 甲功七项 血脂 糖化血红蛋白 尿微量白蛋白 ACTH节律 皮质醇节律未见异常 入院常规检查 9 入院常规检查 10 入院常规检查 重度低钠低氯 低钙血晶体渗透压降低 11 入院常规检查 尿钠 尿氯升高 12 入院常规检查 彩超无阳性提示 13 主要问题 14 乏力纳差 15 低钠血症 16 低钠血症 17 低渗性低钠血症 18 患者低钠特点 Na K 2 BS BUN mmol L正常值280 310mmol L 19 积极补钠 1 10 Nacl30ml 0 9Nacl30ml以10ml h持续泵入 2 口服盐胶囊2粒tid 抑酸护胃 促进胃肠动力 补充消化酶对症治疗 继续完善相关检查 明确病因 初步方案 20 初步方案治疗效果 患者单纯补钠效果差 应考虑其他因素导致 内分泌紊乱 恶性病变 21 胸部CT平扫 22 2018 7 41 左肺上叶占位性病变 纵隔及左肺门多发肿大淋巴结 建议增强CT扫描进一步检查 2 考虑双肺炎症并陈旧性病灶 右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变 3 左肺上叶及双肺下叶小结节 建议随访 4 少量心包积液 5 冠状动脉及主动脉钙化 以上请结合临床及其它相关检查 建议动态观察或必要时进一步检查 23 吸烟史40年 5 20支不等 天追问病史 曾在塑料制品厂工作10年 后2年内间断发热 予以 青霉素注射液 清开灵注射液 应用后可好转 目前已离职3年 离职后未再出现发热等不适 怀疑恶性 24 胸外科会诊意见 病史敬悉 患者一般情况可 神志清 精神差 浅表淋巴结未触及肿大 CT示 左侧肺门及纵膈占位 冠脉左 右主干钙化 印象 1 左肺门部占位待查 2 冠心病 建议 1 胸部增强CT 必要时PCT CT全身评估 2 心脏超声 冠脉造影了解冠脉 3 评估后再会诊 会诊意见 25 胸部CT增强 26 2018 7 6 1 左肺上叶 纵隔占位性病变 倾向恶性 多考虑肺癌可能 建议进一步检查 2 纵隔及左肺门多发肿大淋巴结 3 双肺多发小结节 建议随访 4 双肺炎症并陈旧性病灶 右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变 5 少量心包积液 6 冠状动脉及主动脉钙化 7 双侧胸膜局限性增厚 以上请结合临床及其它相关检查 建议动态观察或必要时进一步检查 27 可能诊断 28 抗利尿激素分泌失调综合征SIADH 由于多种原因引起的内源性抗利尿激素 ADH 即精氨酸加压素AVP 分泌异常增多 血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平 从而导致水潴留 尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征 29 常见病因 30 由于AVP释放过多 且不受正常调节机制所控制 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加 尿液不能稀释 游离水不能排出体外 如摄入水量过多 水分在体内潴留 细胞外液容量扩张 血液稀释 血清钠浓度与渗透压下降 细胞内液也处于低渗状态 病理生理 31 诊断依据 32 治疗方案 33 目前情况 10 Nacl30ml 0 9Nacl30ml以10ml h持续泵入 2 口服盐胶囊2粒tid 1 加用托伐普坦15mgqd 2 10 Nacl30ml 0 9Nacl30ml以15ml h持续泵入 3 口服盐胶囊4粒tid 34 目前情况 35 目前情况 36 左肺门肿块伴左肺门及纵隔多发肿大淋巴结 代谢增高 肿块远段多发斑片及结节影 代谢轻度增高 考虑左上肺中心型肺癌伴多发淋巴结转移及阻塞性肺炎 2018 7 9PET CT结果 37 气管镜活检结果 2018 7 13第二次报告 4L 10L组肿大淋巴结EBUS TBNA 纤维素渗出背景下见蓝染细胞 结合免疫组