肾上腺CTMRI诊断

1,肾上腺CT、MRI诊断,郑州市第九人民医院 贾永,2,检查技术,CT检查平扫检查增强检查MRI检查平扫检查增强检查,3,CT检查方法,扫描前30分钟口服1.5%泛影萄胺300ml，扫描前再服200ml，充盈胃、十二指肠及小肠扫描层厚应小于1cm，最好是2-5mm扫描从肾上腺上缘至肾门处窗宽250-300HU，窗中心0-50HU,4,MRI是一种无创伤性检查技术，对肾上腺疾病的诊断起着重要作用。它能行三维空间任意方向的体层成像，清楚地显示肾上腺的形态、结构、病变来源及与周围的关系,MRI检查方法,5,MRI扫描前准备,扫描前禁食4-6小时扫描前除去金属物品采用仰卧位、平静呼吸,6,MRI扫描序列选择,通常用自旋回波（SE）序列，或用快速自旋回波（FSE）或梯度回波（GE） 常规行轴位T2WI、同反相位，冠状位T1或T2加权，根据病变的信号加轴位T2WI脂肪抑制序列,7,肾上腺解剖,肾上腺位于肾筋膜内，周围有足够脂肪包绕,易显示。右肾上腺位于肾上极内上方，至膈肌脚外与肝右叶内缘之间。左肾上腺位于肾上极内前方，在脾血管的后方,8,9,肾上腺解剖,肾上腺皮质 发生在中胚层，共分三层 球状带：分泌盐皮质激素，参与体内水盐代谢 束状带：分泌糖皮质激素，促进糖与蛋白质代谢 网状带：分泌性激素，雄性激素为主肾上腺髓质 位于肾上腺内部，起源于外胚层，与交感神经同源,10,11,12,13,肾上腺血管,肾上腺血管丰富，肾上腺上、中、下动脉分别起源于隔下动脉、腹主动脉、肾动脉 右肾上腺静脉较短，直径45mm，直接汇入下腔静脉。左肾上腺静脉较长，24cm，先进膈下静脉在汇入左肾静脉,14,15,CT观察与分析,正常肾上腺呈软组织密度，其形态因人而异，同一肾上腺在不同层面表现各异右侧常为斜线状，倒“V”或倒“Y”形；左侧多为倒“V”、倒“Y”或三角形。肾上腺边缘平直或凹陷。肾上腺高度为3cm。宽度(侧支的最大径)为24cm。通常用侧支厚度表示肾上腺大小，正常侧支厚度为5-7mm，体部厚度小于10mm,16,17,18,正常肾上腺CT表现,19,肾上腺MRI表现,肾上腺在MRI横断面上形态、位置、大小与CT相似。冠状位，肾上腺位于肾上极内上方，为三角形或人字形，T1加权像呈均匀性等信号，T2加权像信号稍增高,20,21,疾 病 诊 断,22,CT、MRI应用及诊断原则,肾上腺的疾病较为复杂，根据临床、血压和生化改变而判断为不同的肾上腺疾病，可分为功能亢进、功能低下或无功能肾上腺疾病。而CT、MRI检查是确定有无增生、肿瘤和肿瘤的部位,23,临床分类,皮质醇症 皮质腺瘤、腺癌 醛固酮症 1、功能性肿瘤 肾上腺性征异常 髓质嗜铬细胞瘤 皮质腺瘤、腺癌2、非功能性肿瘤 髓质神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、 间质细胞瘤3、转移瘤,24,肾上腺功能亢进性病变,25,肾上腺功能亢进性病变,主要是肾上腺皮质功能亢进一类肿瘤或肾上腺增生。肿瘤分良性、恶性。也见于肾上腺髓质功能亢进的肿瘤,26,肾上腺功能亢进性病变,Cushing综合症皮质醇增多症Conn综合症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma),27,Cushing综合症,又称皮质醇增多症，由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素所致。病因分为肾上腺性、垂体性和异位性 (1)肾上腺皮质醇激素(ACTH)分泌过多:肾上腺皮质增生、腺瘤、腺癌 (2)垂体ACTH分泌过多:促使肾上腺皮质增生(继发性)和皮质醇分泌增加，伴垂体肿瘤，自主性ACTH分泌增加；不伴垂体肿瘤，但有下丘脑和中枢神经功能亢进，致非自主性ACTH分泌增加 (3)异位ACTH分泌增多:由肾上腺外肿瘤产生异位ACTH分泌，促肾上腺皮质增生(继发性),28,Cushing综合症,肾上腺本身病变引起的Cushing综合征肾上腺皮质增生占70%-85% 腺瘤或皮质腺癌15%-30%，主要为皮质腺瘤,29,多见于中年女性，主要表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、高血压及月经失调等。试验室检查血、尿中17-羟和17酮皮质激素增高,Cushing综合症,30,肾上腺增生Cushing腺瘤肾上腺皮质癌,Cushing综合症,31,肾上腺增生CT为主要检查方法通常双肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于7mm。明显增大时，边缘有小结节，增大的肾上腺保持正常形态,32,33,左肾上腺结节样增生,34,与前CT片同一病例,35,36,Cushing腺瘤肾上腺圆形、类圆形肿块，边缘光整，密度均匀，大小为2-3cm，肿瘤大可有出血、坏死,37,38,39,二枚腺瘤,40,腺瘤 雄性激素分泌增多,女 38岁 2年前既无月经，且出现胡须，左腰酸痛一周,34381,41,42,43,左肾上腺瘤介入栓塞术后手术,女26岁 闭经3年，伴多毛痤疮、声音嘶哑,44,肾上腺皮质癌 约有50%具有内分泌功能，其中以Cushing综合征常见，约占功能性皮质癌的65%,45,46,肾上腺皮质癌,女7岁 进行性肥胖4年，伴多毛2年,47,Conn综合征即原发性醛固酮增多症,简称原醛 由肾上腺皮质自主的分泌过多的醛固酮，表现为高血压和低血钾等症状和体征。病理上为肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌，由肾上腺皮质的病变所致，其中65%-95%为肾上腺腺瘤，5%-35%为肾上腺球状带增生，而肾上腺皮质癌少见,48,Conn综合症,原发性醛固酮增多症，易发生在20-40岁，女多于男。由于过多醛固酮造成水钠潴留和血容量增加，临床表现高血压、肌无力和夜尿增加。实验室检查血和尿中醛固酮水平增高，血钾减低和肾素水平下降,49,CT为主要检查方法65-95%为腺瘤腺瘤瘤体较小，直径多在2cm以下，呈圆形或椭圆形，边界清楚；由于富含脂质，常呈均一水样密度；增强检查有轻度强化5%-35%为肾上腺球状带增生肾上腺皮质腺癌少见，瘤体大,Conn综合征,50,51,52,右肾上腺腺瘤,53,54,腺瘤（高血压十年）,55,双侧肾上腺腺瘤,56,57,58,原醛肾上腺增生,59,原醛 肾上腺增生,60,肾上腺皮质腺癌,61,肾上腺皮质腺瘤：常小于2cm，信号均匀，T1WI等或低于肝脏信号，T2WI近乎肝脏双侧肾上腺皮质增生：弥漫性或结节性。增生的信号特点与正常肾上腺的信号基本一致肾上腺皮质腺癌：肿瘤较大，有分叶，信号强度不均匀,MRI表现,62,63,双侧肾上腺瘤,64,嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma),嗜铬细胞瘤产生和分泌儿茶酚胺(VMA)。嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质最常见的肿瘤，占90%左右。嗜铬细胞瘤也称为10%肿瘤，即10%肿瘤位于肾上腺之外，10%肿瘤为双侧多发的，10%为恶性肿瘤,10%为家族性。肾上腺外嗜铬细胞瘤也称副神经节瘤，发生在神经节丰富的部位或其他部位的嗜铬组织中。肿瘤血管丰富，因细胞能被铬盐染色而得名,65,嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma),发生在任何年龄。肿瘤细胞分泌肾上腺素及去甲肾上腺素，引起阵发性或持续性高血压及代谢紊乱，血、尿中VMA升高 头痛、心悸、多汗、面色苍白，发作数分钟后症状缓解。低热多汗，血糖升高 无明显临床症状或仅腰酸、不适，(术中血压波动或无明显波动),66,嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma),血尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断帮助大，尤其尿去甲肾上腺素、肾上腺素测定最为敏感 实验室检查，24小时尿中香草基扁桃酸(vanillymandelic acid，VMA)即儿茶酚胺代谢产物的定量测定高于正常值,67,肿瘤一般较大，直径为3-5cm，呈圆形或椭圆形，边界清楚，偶为双侧，肿瘤内常有出血、坏死或囊变，增强后肿瘤实质部分明显强化肾上腺外的肿瘤常位于腹主动脉旁，也可见于纵隔内或膀胱壁,CT表现,68,69,70,71,72,73,异位嗜铬细胞瘤,74,下腔静脉前异位嗜铬细胞瘤,75,男38岁 小便时发作性头痛、心慌、胸闷3年，血压升高,76,77,恶性嗜铬细胞瘤,78,CT特征性表现, 血窦 出血、坏死、囊变 、钙化 (可见液平) 明显强化 中等强化 (肿瘤内可见异常血管),79,血窦,80,钙化、坏死,81,液平,82,明显强化,83,中等强化,84,异常血管,85,MRI表现,圆形或椭圆形，T1WI为低信号或等信号， T2WI由于富含水分和血窦而呈明显高信号，是嗜铬细胞瘤的重要特点可出现囊变或出血冠状位显示后腹膜腔全貌，寻找异位嗜铬细胞瘤,86,87,88,肾上腺性征综合征,本病分为先天性和后天性两大类： 先天性患者多有遗传性，可能为隐性基因突变所致的肾上腺皮质酶系统缺陷有关；后天性主要由于肾上腺皮质网状带增生或肿瘤有关 由于肾上腺皮质产生过多的雄性激素所表现的一组症候群称为肾上腺性征综合征,89,女 14岁 发现外生殖器异常14年，作为男性抚养，3年前出现四肢乏力，血钾偏低，染色体为46,XX其妹患有同病,临床诊断11-翔化酶缺陷,90,肾上腺功能低下性病变,91,肾上腺功能低下性病变,分急性和慢性二种，由于肾上腺皮质毁损，肾上腺皮质激素缺乏所致 急性肾上腺功能减退由于感染、外伤、手术或长期激素治疗造成下丘脑垂体分泌ACTH功能抑制，而分泌减少 慢性肾上腺功能减退由于肾上腺结核或免疫等原因破坏了双侧肾上腺皮质,92,肾上腺功能低下性病变,垂体型阿狄森病（pitutary Addison disease)是由于垂体腺叶功能低下所致，常见于产后大出血，又称席汉(Sheehan)综合征。致ACTH分泌不足，造成双肾上腺萎缩 肾上腺型阿狄森病(adrenal Addison disease)主要因特发性肾上腺萎缩，其次为肾上腺结核,93,肾上腺功能低下性病变,代表性病变是肾上腺结核，其产生慢性肾上腺皮质功能低下即Addison病肾上腺结核通常有较长病史，主要症状和体征是疲劳乏力、体重减轻、色素沉着和低血压。血糖和血、尿皮质醇水平低，ACTH水平增高。通常为双侧性病理上，皮髓质均破坏，形成结核性肉芽组织和干酪性坏死灶，后期发生钙化,94,肾上腺结核不同病期表现,干酪化期：双侧肾上腺增大并形成不规则肿块，CT示肿块内有多发低密度区，并可有小点状钙化影，增强检查肿块不均一强化钙化期：双侧肾上腺几乎完全钙化,95,96,97,98,肾上腺出血,主要见于常期大剂量抗凝治疗、手术后的应激反应，常累及双侧肾上腺；腹部外伤一般累及受伤侧肾上腺,99,外伤性肾上腺出血,100,肾上腺非功能性病变,101,肾上腺囊肿(adrenal cyst),较少见 病理上分真性囊肿和假性囊肿。可分为四型，内皮性和表皮性囊肿（属真性囊肿），假性囊肿和寄生虫性囊肿。往往在体检B超时偶然发现，个别大的囊肿压迫邻近脏器出现症状,102,肾上腺囊肿（真性）,103,肾上腺囊肿（血管瘤性）,104,表皮样囊肿,105,肾上腺囊肿,106,肾上腺囊肿（假性）伴钙化,107,同前,108,109,肾上腺髓质脂肪瘤adrenal myelolipoma,肾上腺髓质脂肪瘤是一种少见的良性无功能性肿瘤，一般为单侧，少数为双侧。它含有不同比例丰富成熟的脂肪组织和髓样组织。偶尔发现，少数较大肿瘤出现腹块,110,肾上腺髓质脂肪瘤,111,肾上腺髓质脂肪瘤,112,肾上腺畸胎瘤,肾上腺畸胎瘤很罕见，无典型临床症状，多数为良性，少数为恶性。 病理：肿瘤内有油脂及豆渣样物质和毛发，并有少量骨组织,113,114,肾上腺非功能性腺瘤,无功能性腺瘤多在B超、CT或MRI检查时偶尔发现，临床多无症状，实验室检查正常 无功能性腺瘤信号与肝实质相似，T1WI呈等信号，T2WI呈等信号或略高信号,115,无功能性腺瘤,116,无功能腺瘤（双期）,117,无功能性腺瘤,118,肾上腺大腺瘤(外院),119,非功能性皮质癌,肾上腺非功能性皮质癌，较少见，生长快速，可突破包膜生长，侵及邻近脏器或转移。约占原发肾上腺皮质癌的50%左右。与功能性皮质癌在临床表现和实验室检查有明显不同,120,肾上腺皮质癌较大的实质肿块，直径常超过7cm，呈分叶状，常伴出血、坏死和钙化，其内密度不均匀。CT增强后呈不均匀强化。还可显示肿瘤侵犯下腔V造成的瘤栓及淋巴结、肝和肺等处转移,121,122,皮质癌,123,肺转移（同前）,124,MRI表现,多为单侧性，一般肿瘤较大，肿瘤内可有出血、坏死和钙化。T1WI为等信号或低信号，T2WI为高信号,125,126,肾上腺转移瘤,大多数恶性肿瘤晚期可发生肾上腺转移，很少发生肾上腺功能改变。常见肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、结肠癌。以肺癌、乳癌最多见，约15-25%肺癌发生肾上腺转移,127,肾上腺肿块，为单侧或双侧，呈圆形、椭圆形或分叶状，约2-5cm，密度均匀或不均匀，增强后为均一或不均一强化,CT表现,128,肺腺癌肾上腺转移,129,肝癌肾上腺转移,130,食道癌肾上腺转移,131,结肠癌肝脏、肾上腺转移,132,肾上腺成神经细胞瘤adrenal neuroblastomae,也称神经母细胞瘤：来源于肾上腺髓质和交感神经节，是儿童最常见恶性肿瘤之一，发生在肾上腺约占50%，其次位于交感神经部位及主动脉旁。最易发生骨骼、淋巴结和肝脏转移，约75%病人尿儿茶酚胺、香草基苦杏仁酸（VWA升）升高,133,神经母细胞瘤,134,肾上腺节细胞神经瘤,节细胞神经瘤是罕见的交感神经源性的良性肿瘤，约20%起源肾上腺髓质部，于