狂犬病暴露后处理

狂犬病暴露后临床处理贵州省疾控中心 王晓昱,狂犬病,几乎100死亡只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散,暴露后处置流程,规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,分级处置原则,I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,分级处置原则,II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置,分级处置原则,III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗 反复交替至少15分钟,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,伤口处理,消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用,伤口处理,如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水,伤口缝合顺序,先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,浅表抓伤挠伤处理,无菌纱布覆盖伤口清洗伤口周围皮肤清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上消毒伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口伤口表面不需应用其他药物,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,四肢伤口的处理,相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、血管、肌腱,肩背部伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制气胸,眼内伤口处理,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,为何使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期710才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,被动免疫制剂,适用人群级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂,被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清；从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg,如何做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min,皮试结果判定,阴性：皮丘小于1cm，红晕小于2cm， 同时无其它不适反应,皮试结果判定,阴性反应；先注射0.3ml原液，观察30min无 反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察 接种者反应，注射后还须观察30min,皮试结果判定,弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法,皮试结果判定,强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议改用狂犬病免疫球蛋白 如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢 救准备，以防发生过敏性休克,脱敏注射法,将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,注射方法和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射,注射注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,注射注意事项,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,注射注意事项,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,不同部位注射方法和要求,头颅先清创，距伤口0.51cm浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼: 伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射耳: 行伤口清创，伤口侵润注射血清， 防止损伤颞浅动脉鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射颜面口周:伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间隔 2小时后可缝合伤口,不同部位注射方法和要求,颈部 伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清 防止损伤颈部大血管，神经,不同部位注射方法和要求,胸部咬伤距伤口0.51cm浸润注射血清防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬伤距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血,接种狂犬病疫苗,1、作用：狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，从而达到预防狂犬病发生的目的。这种免疫力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白诱导的细胞免疫的作用。,接种狂犬病疫苗,2. 应用人群：、级暴露者，及需接种疫苗的级暴露者。 狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。,特殊人群的疫苗应用：,（1）孕妇目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。,（2）哺乳期妇女哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3）新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。,（4）计划免疫接种期的儿童 正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。,3. 接种时限,原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏期 (一般为2 - 8周，长的可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于30 - 90天)，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。,4. 接 种 程 序,（1）接种针次于第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫。（2）接种剂量：狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。,（ 3）接种时间一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。,5. 注射部位,上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。,图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）,过敏性休克,疫苗、血清均可导致90%接触后数秒至数分钟内迅速发生 50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内 个别可以在1小时后发生休克为过敏反应的最严重方式,过敏性休克临床表现,呼吸系统: 喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍 表现： 声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀,过敏性休克临床表现,心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足 表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停,过敏性休克临床表现,皮肤：寻麻疹，搔痒消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等血液系统：DIC等,过敏性休克抢救,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救具体步骤,平卧吸氧心电监测开放静脉；大输液针，等渗液体肾上腺素激素留观24小时以上,肾上腺素应用,有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次有心跳，严重者血压为零，0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,肾上腺皮质激素应用,休克持续、血压不稳定者：氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长,抗过敏或抗组胺类药,扑尔敏10mg肌肉注射异丙嗪2550mg肌肉注射10葡萄糖酸钙1020ml静脉注射,血管活性药物,常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明对持续的低血压者,常予5-20 ug/kg/min多巴胺持续静脉滴注,调整收缩压90mmHg,疫苗及血清其他反应,局部