肿瘤营养支持

肿瘤患者的营养支持治疗,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,肿瘤患者营养不良的发生率,M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116.Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.,肿瘤患者恶液质的发生率,von Haehling S, Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010 Sep;1(1):1-5.,肿瘤患者营养不良的危害,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,肿瘤患者营养不良,生存质量死亡率,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,肿瘤患者营养不良的原因能量消耗异常,静息能量消耗（REE）：是预测24h能量消耗最佳指标。肺癌和胰腺癌患者的REE较高，而胃癌和结肠癌患者基本正常。肿瘤患者REE异常的主要原因：急性期反应蛋白（APR）：包括C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆淀粉样蛋白、 2巨球蛋白、AAT抗胰蛋白酶棕色脂肪或骨骼肌产热,Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.,肿瘤患者营养不良的原因代谢异常,葡萄糖-乳酸循环 ：正常人的乳酸循环占葡萄糖转换20%，肿瘤患者则可增加到50%，占乳酸总量的60%。蛋白质转换32-35%负氮平衡甘油和脂肪酸转换异常，特别是体重减轻的患者。 肿瘤组织激发局部和全身性炎症反应,M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116.,肿瘤患者营养不良的原因营养摄入,Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:2936.,导致肿瘤患者营养不良的原因抗肿瘤治疗,Nutrition & Diet Therapy, 7th edition,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,营养不良的常见表现厌食,肿瘤患者的厌食是独立和不可逆的病理表现，即使补充食物和停用化疗药物也很难改善。表现：易饱、食物味觉、嗅觉机制：神经肽Y（NPY）的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原（POMC）的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用,Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.,营养不良的常见表现体重减轻,肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗。（饥饿或厌食症的体重减轻主要为脂肪，少量骨骼肌受影响）体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短。当患者体重减轻25%-30%时，恶液质患者往往死亡。,Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.,营养不良的常见表现贫血,终末期癌症患者血浆中的促贫血物质AIS可使红细胞渗透压异常、易破损、变形力下降，并干扰红细胞和免疫细胞功能。AIS还可影响脂质合成，造成体重减轻。抗肿瘤治疗（如放化疗）的损伤。,Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.,肌肉力量乏力：劳力时生理或/和心理疲乏，难以维持同等强度活动。厌食：食物摄入受限（总热量摄入20kcal/kg/d）或食欲差。非脂肪组织指数：如上臂中段周径小于同龄同性别者10%，骨骼肌指数DEXA女性5.45kg/m2，男性7.25kg/m2。生化检查异常：炎症标记物（CRP，IL-6）贫血（Hb12g/dL）血浆白蛋白（3.2g/dL）,肿瘤患者营养不良的特殊表现恶液质,Stephan von Haehling, Stefan D. Anker. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2010) 1:15.Donohoe CL, et al. Cancer cachexia: mechanisms and clinical implications. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:601434.,在12个月内体重减轻5%（或BMI20kg/m2），并有以下3项表现：,肿瘤恶液质的诊断标准,肿瘤恶液质是一种进行性“自身消耗”，是体重减轻、机体组分异常合并多种系统功能紊乱的一组症状。,影像学技术对恶液质进展/疗效的监测,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.Hall KD, Baracos VE. Computational modeling of cancer cachexia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 May;11(3):214-21.,2010 年癌症恶液质的定义与分类国际共识首次将CT/MRI 评估肌肉量纳入恶液质评估体系中。在体重下降指标中，肌肉量比脂肪更关键。肌肉量是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。,A、癌症恶液质患者预期体重下降（实线）。正常摄食第3个月时体重下降缓解（虚点线），第6个月时体重下降停止（虚线），第9个月时体重增加（点线）。,恶液质患者正常摄食3、6和9个月后的机体测量表现,B、正常摄食后3个时点的体脂（FM）均增加,C、正常摄食3个月和6个月时瘦肉组织（FFM）均持续下降，直到9个月时才开始增加。,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,肿瘤患者的营养筛查/评估,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,肿瘤患者营养状况常用筛查工具,主观全面评定量表（Subjective Globe Assessment，SGA）病人自评主观全面评定量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）：美国营养师协会所推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具。微型营养评定量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002 仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,附：NRS2002 评分系统,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,A、非终末期手术肿瘤患者,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,B、非终末期化疗患者,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,C、非终末期放疗患者,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,D、终末期患者,终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足三个月。,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,E、造血干细胞移植患者（美国肠内与肠外营养学会ASPEN，2009）,August DA, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 Sep-Oct;33(5):472-500.,欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）,Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59.,A级，给予荟萃分析或至少一项大型随机对照研究（RCT）；B级，有一项明确RCT研究支持；C级，专家观点。,营养治疗是否促进肿瘤进展？,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. （CSCO. 2011）,欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59.Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.,Pacelli F, et al研究显示：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散。,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,免疫营养素对肿瘤患者的意义-3脂肪酸,循证医学分析显示，-3脂肪酸在不同肿瘤患者和不同研究中的结果不一致，难以充分判断-3脂肪酸对临床肿瘤发生/进展/预防的影响。少量综述分析表明， -3脂肪酸可刺激肿瘤细胞分化和凋亡，可能具有抑制肿瘤生长和分裂的作用。与-6脂肪酸竞争代谢酶或影响代谢酶的基因编码；影响肿瘤细胞内的氧化还原进程影响肿瘤细胞膜脂质的完整性,MacLean CH, et al. Effects of Omega-3 Fatty Acids on Cancer. Evidence Report/Technology Assessment. No. 113.,临床证据：鱼油强化营养制剂EPA可显著逆转体重减轻，改善治疗耐受性,Barber MD,Ross JA, Noss AC,et al. The effects of an oral nutritional supplement enriched with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Cancer, 1999,81:80-86.,瘦体重=体重（W)-脂肪重量（f) 脂肪重量=体重（W）体脂率（F%),临床证据： 强化鱼油营养可显著降低炎症反应，缩短住院期,Z. M. Jiang, et al. Randomized clinical trial of intravenous soybean oil alone versus soybean oil plus fish oil emulsion after gastrointestinal cancer surgery. British Journal of Surgery 2010; 97: 804-809.,临床证据：鱼油可显著降低前列腺癌患者的死亡率,Szymanski KM, et al. Fish consumption and prostate cancer risk: a review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010 Nov;92(5):1223-33.,鱼油强化营养可使前列腺癌患者的死亡风险降低63%。,免疫营养素对肿瘤患者的意义谷氨酰胺,Paul E. Wischmeyer. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. Current Opinion in Gastroenterology 2008, 24:190197.Yoshida S, et al. Glutamine supplementation in cancer patients. Nutrition. 2001 Sep;17(9):766-8.,免疫营养素对肿瘤患者的意义精氨酸,Buijs N, et al. Perioperative arginine-supplemented nutrition in malnourished patients with head and neck cancer improves long-term survival. Am J Clin Nutr. 2010 Nov;92(5):1151-6.,临床证据：谷氨酰胺/精氨酸强化营养有助于提高肿瘤术后营养水平,39名口腔和咽喉癌症患者，术后服用强化营养补剂2单位/天，平均90.8天。,Izaola O, et al. Influence of an immuno-enhanced formula in postsurgical ambulatory patients with head and neck cancer. Nutr Hosp. 2010 Sep-Oct;25(5):793-6.,头颈部肿瘤患者经谷氨酰胺/精氨酸强化营养治疗后的营养状况（n=39）,其他营养素与肿瘤,American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention: Reducing the Risk of Cancer With Healthy Food Choices and Physical Activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254281.,美国癌症学会（ACS）指南建议：,提纲,肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施,A、肠外营养制剂的类型,黎介寿等.营养与代谢(3). 外科理论与实践.2002(1), 附23-30.,A-1、肠外营养制剂的选择,多数肿瘤病人无需特殊配方（糖:脂=1:1）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益（ESPEN指南C级建议）LCT/MCT脂肪乳应用量可较单纯LCT更多,黎介寿等.营养与代谢(3). 外科理论与实践.2002(1), 附23-30.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition_non-surgical oncology. Clinical Nutrition 28 (2009) 445454.,水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白,“量身订制”的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径,不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症,平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症,第一代,第二代,第三代,第四代,A-2、氨基酸制剂的发展,A-3、脂肪乳制剂的发展,英脱利匹特(Itralipid)是第一个且应用最广泛、耐受性良好的长链甘油三酯(LCT)的脂肪乳剂，其缺点是在血液中消除较慢、-6多不饱和脂肪酸(PUFA)含量相对较高、相对较高的再酯化、甘油三酯在多数组织内的储藏。并且LCT可能影响机体的免疫系统，但还没有在临床应用的实践中被证实。 相继开发了中链甘油三酯(MCT)和LCT物理混合或结构化的甘油三酯(STG)脂肪乳。其中MCT是由810个碳原子组成的中链脂肪酸(MCFA)，