产程观察与处理崔建玲

,产程观察与处理,崔建玲,内容提要,产程观察内容与方法异常产程处理新产程标准产程管理目标,1 产程观察内容,正常分娩,妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程，称为分娩WHO-正常产程定义妊娠第37至42周从产程自发性开始直至分娩全程低危胎儿以枕先露自然分娩产后母婴状况良好,临产明确标准,有痛的、规律的、且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒，间歇5-6分钟左右，伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和胎先露下降诊断产程开始的标准： 宫颈完全容受和扩张的进行性变化宫颈容受之前，不应该诊断产程开始只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张,入院时评估,复习产检记录核对孕龄相关化验和B超结果孕妇的整体状况是否能耐受分娩全过程评估胎方位、胎儿体重,第一产程,以孕妇为中心的人性化服务导乐陪伴分娩自由体位和随意活动分娩镇痛,第一产程,临床观察宫缩：连续观察15分钟，潜伏期2-3小时1次，活跃期1-2小时1次胎心率：每30分钟听诊1次阴道检查：潜伏期每4小时1次，活跃期后2小时1次,第一产程,正常产程进展 (标志）宫口扩张： 胎头下降：胎膜破裂,潜伏期1cm/2-3h活跃期2-3cm/1h 活跃期：加速期、最大加速期、减速期,潜伏期下降不明显加速期：对应宫口扩张活跃期最速阶段平均下降1.08cm/1h急速下降期：对应宫口扩张活跃期减速期+第二产程阶段平均下降3.25cm/1h,第一产程,一般状况孕妇的生命体征：体温、血压、脉搏至少每4小时1次饮食：及时营养能量补充体位：自由体位膀胱功能：注意孕妇排尿情况，避免产时、产后尿潴留,第二产程,第二产程的观察和处理第二产程的时间初产妇2小时，镇痛3小时，经产妇1小时，镇痛2小时，如果产妇一般情况好，胎心正常，时间稍有延长，可以在严密观察的基础上耐心等待注意宫缩强度和次数5-10分钟听胎心1次,第二产程,接生准备注意宫缩强度和次数于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，胎头着冠，会阴极度扩张，此时需上台接产。切记此时应持续胎心听诊，至少每次宫缩后听诊1次协助胎头俯屈，控制胎头娩出速度，避免会阴严重裂伤,第三产程,胎盘剥离征象主动处理：确认胎盘已完全剥离，左手按住宫底并按压，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血,产程观察内容与方法（总结）,正确确定临产时间 产妇营养进食观察产力-宫缩管理 产妇休息状况观察宫口扩张管理 产妇活动情况观察先露下降管理 产妇大小便的观察胎方位管理 生命体征的观察羊水管理 体位管理胎心监护评价 舒适管理产妇精神状态管理 人性化氛围营造产妇心理变化管理 导乐陪伴分娩,2 异常产程处理,异常产程处理 （异常产程原因）,头盆不称胎位异常：持续性枕后（横）位、面先露、高直前（后）位、前（后）不均倾位。产力异常,异常产程处理（产程异常的临床表现）,胎膜早破产程中过早屏气：枕后位、前不均倾全身衰竭：肠胀气、尿潴留（前不均倾）水电 失衡子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿,异常产程处理 (产程时限异常）,1、潜 伏 期 延 长： 临产开始至宫口3cm超过16小时。潜伏期延长倾向：临产开始后8小时，宫口还未达3cm。2、活 跃 期 延 长：宫口3cm至开全，超过8小时。宫口扩张速度：初产妇1.2 cm/h；经产妇1.5 cm/h提示活跃期延长。3、活 跃 期 停 滞：活跃期宫颈扩张4小时以上无进展。4、第二产程延长： 初产妇2小时 （无痛分娩3小时 ）；经产妇1小时 5、胎头下降延缓： 减速期（宫口9cm）后，胎头下降速度初产妇1cm/h，经产妇=S+3,可经阴道分娩,头位难产示意图,高直后位，要剖宫产,异常产程处理（人工破膜）,1.目的2.人工破膜术的注意事项：严格无菌操作，防止感染。先露未衔接者，防止脐带脱垂。破膜前后应听胎心音。破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应严密监测胎心音。破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素,异常产程处理（静滴缩宫素）,1、适应证：协调性宫缩乏力、胎心好，胎位正常，头盆相称2、禁忌证：头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂、缩宫素过敏者、不协调性子宫收缩乏力者、严重的心肺功能不良者、严重的宫内感染者、疤痕子宫（慎用）3、缩宫素规范应用小剂量（5%GS500ml+缩宫素2.5U)，低浓度（0.5%）静脉点滴（8滴/分钟开始，15-30分钟调整一次，产程中宫缩乏力 4滴/次，=5次，持续1分钟以上或胎心异常，应停止静滴专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止产程过快,异常产程处理（胎监判读）,类基线率：110160 bpm，FHR基线变异性：中度；晚减、可变减：不存在；早减、加速可存在。 （-正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。）,异常产程处理（胎监判读）,型基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失；心动过速。FHR基线变异：基线变异消失，不伴反复减速；显著地基线变异。加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速。周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速，210分间；反复性晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“双峰型”。 （-不确定图形，不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类的或分类的。需重新评估和继续监护并重新评估，需考虑综合临床状况。）,异常产程处理（胎监判读）,型FHR基线无变异，并伴有以下任意一种情况：存在反复的晚减、反复的可变减、心动过缓。 正弦曲线图形。 （-异常图形，预示着胎儿酸碱状态的异常，需进行即时性评估。根据临床特点，采取迅速处理，母体供氧，改变体位，停止宫缩剂使用，纠正母体低血压等。）,异常产程处理原则,潜伏期异常：休息镇静 活跃期异常： 加强宫缩 第二产程异常：分娩方式？,异常分娩处理示意图,潜伏期延长胎头下降停滞宫颈扩张延缓、停滞,宫缩乏力无明显头盆不称,协调性,不协调性,骨盆明显狭窄胎位异常巨大胎儿、联体胎儿胎儿窘迫（S+2，宫口未开全）、先兆子宫破裂,剖宫产,人工破膜+缩宫素,强镇静剂,无进展,持续性枕横（后）位,徒手转胎位为枕前位,阴道助产,有进展,经阴道自然分娩,无效伴胎儿窘迫,3 新产程标准,新旧产程标准比较,Firedman(传统） 近年来循证研究结果潜伏期：平均为8h，最大时限16 h 可持续20-24 h 活跃期：平均为4h，最大时限 8 h 活跃期最大时限12 h 3 至4公分为起始点 6公分为起始点 第二产程：平均1 h最大时限 2小时 2小时无科学理论依据镇痛 初产妇/经产妇：3/2小时 初产妇/经产妇：4/3小时非镇痛初产妇/经产妇：2/1小时 初产妇/经产妇：3/2小时 活跃期宫口扩张速度 1.2c