康复评定三章肌张力讲课PPT课件

第五章肌张力评定 主讲 阳江光明眼科医院康复科陈彩霞主治医师 一 概述 1 熟悉肌张力的概念2 熟悉肌张力的分类3 熟悉正常肌张力的特征4 熟悉影响肌张力的因素5 熟悉常见的肌张力异常 概念 肌张力是指人体在安静休息的情况下 肌肉保持一定紧张状态的能力 是维持身体各种姿势和正常生活的基础 肌张力异常是中枢神经系统和外周神经损伤的重要特征 肌张力定义 肌张力是指肌肉静息状态下的紧张度 检查时以触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据 肌张力的分类 1 正常肌张力分类 根据身体所处的不同状态 肌张力可分为静止性肌张力 姿势性肌张力和运动性肌张力 静止性肌张力 在肢体静息状态下 如正常情况下坐 站时维持正常姿势 姿势性肌张力 在人体变换各种姿势的过程中 如能协调地完成翻身 从坐到站等动作 运动性肌张力 指肢体在运动或完某一动作时 所表现出的一定的弹性和柔顺性 2 异常肌张力分类 根据受试者肌张力与正常肌张力水平的比较 可分为三种情况 1 肌张力减低 迟缓 肌张力低于正常静息水平 被动屈伸其肢体时阻力减弱或消失 2 肌张力增高 僵硬 痉挛 肌张力高于正常静息水平 被动屈伸其肢体时阻力增加 3 肌张力障碍 肌肉张力紊乱 或高或低 无规律地交替出现 正常肌张力的特征 1 关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动 2 具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力 3 将肢体被动地置于空间某一位置时 具有保持该姿势不变的能力 4 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡 正常肌张力的特征 5 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力 6 需要时 具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力 7 被动运动时 具有一定的弹性和轻度的抵抗感 影响肌张力的因素 1 体位的影响 不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高 2 精神因素的影响 紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高 3 并发症的影响 有感染 便秘 疼痛 关节挛缩等并发症时 肌张力可增高 4 神经状态的影响 中枢抑制系统和中枢易化系统失衡 可使肌张力发生变化 5 其他 如局部肢体受压 骨折等外伤或疾病 烟碱等药物 气温剧烈变化 受试者对运动的主观控制作用均可导致肌张力发生变化 常见的异常肌张力肌张力增高 痉挛 僵硬 1 痉挛 是肌张力增高的一种形式 常由于上位运动神经元损伤后所致 痉挛定义 痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的 以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍 所谓痉挛的速度依赖即为肌肉牵伸速度的增加 痉挛肌的阻力也增高 原因 上运动神经元损伤脑源性痉挛 如脑卒中 脑外伤 脑瘫脊髓源性痉挛 完全性痉挛 不完全性痉挛混合性痉挛 如多发性硬化 痉挛特殊表现有以下几种 1 巴彬斯基反射 为痉挛性张力过强的特征性伴随表现 2 折刀样反射 折刀现象 当被动牵伸痉挛肌时 初始产生较高阻力随之被突然的抑制发动而中断 造成痉挛肢体的阻力突然下降 产生类似折刀样的现象 3 阵挛 在持续牵伸痉挛肌时可发生 特点为以固定频率发生的拮抗肌周期性痉挛亢进 常见于踝部 4 去脑强直和去皮质强直 去脑强直表现为持续的收缩 躯干和四肢处于完全伸展的姿势 去皮质强直表现为持续的收缩 躯干和下肢处于伸展姿势 上肢处于屈曲姿势 去脑强直 去皮质强直 痉挛的特点牵张反射异常 紧张性牵张反射的速度依赖性增加 键反射异常 具有选择性 并由此导致肌群间的失衡 进一步引发协同运动功能障碍 临床上表现位肌张力增高 键反射活跃或亢进 阵挛 被动运动阻力增加 运动协调性降低 痉挛的有利影响保持姿势 帮助其站立及行走相对保持肌容积 预防失用维持骨的矿化 预防骨质疏松减轻肢体水肿减少深静脉血栓的危险 痉挛的不利影响运动功能姿势异常 行走困难 平衡障碍骨折脱位 异位骨化 关节挛缩关节畸形 皮肤损害 溃烂 压疮睡眠障碍 疼痛外观及心理状态活动及参与 2 僵硬 僵硬定义 僵硬也称强直 是主动肌和拮抗肌张力同时增加 各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象 原因 常为椎体外系损害所致 帕金森是僵硬的最常见原因 僵硬常见表现有以两种 1 齿轮样僵硬 是一种对被动运动的反应 特征是运动时有阻力和无阻力反复交替地出现而产生均匀的顿挫感 多见于帕金森病患者 2 铅管样僵硬 是一种持续的僵硬 它与弯曲铅管的感觉类似 僵硬特征1 任何方向的关节被动运动 整个ROM阻力都增加 2 相对持续 且不依赖牵张刺激的速度 3 齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤 从而导致在整个关节活动范围中收缩 放松交替出现 4 铅管样僵硬的特征是在关节活动范围内存在持续的僵硬 无收缩 放松交替现象的出现 5 僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在 肌张力障碍 定义 是一种以张力损害 持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍 原因 中枢神经系统病变遗传因素神经退行性疾患代谢性疾患其他如张力性肌肉奇怪变形或痉挛性斜颈 特征 1 肌肉收缩可快或慢 且表现为重复 扭曲2 肌张力以可预料的形式由低到高的变动 其中张力障碍性姿势为持续扭曲畸形 可持续数分钟或更久 3 肌张力迟缓 肌张力表现为降低和缺乏 被动运动时的阻力消失 牵张反射衰减 肢体处于关节频繁的过度伸展而易于移位等现象 肌张力迟缓主要原因有以下几种 影响小脑或椎体束的上运动神经元损害 可为暂时性肌张力迟缓 如脊髓损伤的脊髓休克阶段 外周神经系统的下运动神经元损害 原发性肌病 如重症肌无力 特征肌肉表现为柔软 弛缓和松弛被动关节活动范围扩大腱反射消失或缺乏 第二节肌张力评定 掌握评定的目的掌握评定的方法掌握评定的适应证 禁忌症 评定目的 1 提供治疗前的基线评定结果2 提供制订治疗方案和选择治疗方法的依据3 评价各种治疗的疗效 肌张力评定方法 1 异常肌张力检查方法 1 病史采集 了解异常肌张力对受试者功能的影响 包括 受累肌肉及数目 引发痉挛的原因及注意受试者肢体或躯体异常的姿势等 2 反射检查 检查受试者是否存在腱反射亢进等现象 评分标准为 消失 反射轻度减弱 反射正常 反射轻度亢进 反射中度亢进 反射高度亢进 0 4级评分标准0级无反应1级反应减弱2级正常反射3级痉挛性张力反射 反射逾常4级阵挛 3 被动运动检查 通过检查者的手来感觉肌肉的抵抗 体会其肌肉的硬度 关节活动度和抵抗时的肌张力变化 是临床最常见的检查方法 它能从一个方面反映肌张力的情况 体会其活动度和抵抗时的肌张力的变化 可发现是否存在肌张力过高 低下 是否有阵挛 并与强直进行比较和鉴别 4 摆动检查 以关节为中心 主动肌和拮抗肌交互快速收缩 快速摆动 观察其摆动振幅的大小 肌张力低下时 摆动振幅增大 肌张力增高时 摆动振幅减小 手的摆动 上肢的摆动 下肢的摆动 5 肌肉僵硬的检查 头的下落试验 方法 患者取仰卧位 去掉枕头 检查者手支撑头部 另一手放置在下方 支撑头部的手突然撤走 头部落下 正常者落下速度快 检查者下方的手有冲击的感觉 僵硬时落下缓慢 手的冲击感减轻 重度僵硬时头不能落下 6 伸展性检查 检查肢体双侧肌肉的伸展度 检查时将一侧与另一侧比较 如果患侧肢体伸展与健侧相同部位伸展相比出现过伸展 提示肌张力下降 反之 提示肌张力升高 检查时注意用力适当 不要造成损伤 腕关节的伸展 肘关节的伸展 手腕靠近肩 7 功能评定 对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定 具体可以包括是否有床上活动 转移 行走和生活自理能力的损害及其程度等 8 痉挛步态的评定剪刀步态 偏瘫步态 醉汉步态 2 异常肌张力的评定标准 1 痉挛的徒手检查 手法检查是根据关节被动运动时所感受的阻力来进行分级评估的 常用的评估方法有 神经科分级法 Ashworth分级法 Penn分级法和Clonus分级法等 见书上表3 8 肌张力的分级评价 肌张力评定时 多采用改良Ashworth分级 受试者处于舒适体位 一般采用仰卧位 分别对双侧上下肢进行被动关节活动范围运动 自1964年Ashworth原始痉挛5级分级法建立以来 它广泛地应用于临床 以评定痉挛的严重程度 但是Ashworth原始痉挛5级分级法易出现集束效应 即大部分患者集中在低 中级评分水平 因此 存在一定缺陷 1987年Bohannan和Smith将Ashworth分级法进行了改良 在1级和2级之间添加了一个中间等级 以降低处于中间级别附近的集束效应 同时 考虑阻力出现的角度 并要求被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围 其评定标准见书上表3 9 改良Ashworth分级法评定标准 临床痉挛指数 定量评定痉挛的量表 主要应用于脑损伤和脊髓损伤之后下肢痉挛的评定包括腱反射 肌张力 阵挛如用于踝关节 评定内容包括跟腱反射 小腿三头肌肌张力 踝阵挛 跟腱反射 0分 无反射 1分 反射减弱 2分 反射正常 3分 反射活跃 4分 反射亢进 踝跖屈肌群肌张力 0分 无阻力 软瘫 2分 阻力降低 低张力 4分 正常阻力 6分 阻力轻度到中度增加 尚可完成踝关节全范围的被动活动 8分 阻力重度 明显 增加 不能或很难完成踝关节全范围被动活动 踝阵挛 1分 无阵挛 2分 阵挛1 2次 3分 阵挛2次以上 4分 阵挛持续超过30秒 0 6无痉挛7 9轻度痉挛10 12中度痉挛13 16重度痉挛 Oswestry等级量表 评价肌张力的等级主要用于评价肌张力的级别 通过运动功能的综合评定 了解患者的功能状况 同时也考虑到姿势反射以及脑干 脊髓对肌张力的影响 0仅有肌痉 不能活动 肌紧张性反射或脊反射存在 1严重肌痉挛 活动非常困难 肢体仅呈痉挛协同模式 肢体仅呈总体屈曲状态 2严重痉挛 活动困难 呈明显的痉挛协同模式 可存在屈曲和伸展两种状态 患者可屈曲处于伸展位置的肢体及伸展处于屈曲位置的肢体 有或无近端关节的活动 3中度痉挛 可活动 呈痉挛模式 在远端关节 踝关节或腕关节 存在小范围的活动 4轻度痉挛 肢体在抗阻运动或身体其它部位用力时 远端关节可在较大范围中活动 5无痉挛 活动正常 不存在痉挛模式 肌张力弛缓的评定标准 弛缓性肌张力分级表 3 其他检查方法 1 钟摆试验 是一种在肢体自抬高为沿重力方向下落运动中 观察肢体摆动然后停止的过程 钟摆试验常用于下肢痉挛评定 尤其是股四头肌和腘绳肌 方法 受试者仰卧位 尽量放松肌肉 患侧小腿在床外下垂 当小腿自伸直位自由落下时 通过电子量角器记录摆动情况 正常摆动角度运动呈典型的正弦曲线模式 而痉挛的肢体则摆动运动受限 并很快地回到起始位 2 屈曲维持试验 常用于上肢痉挛的评定 方法 受试者取坐位 患肩屈20 30 外展60 70 肘关节置于支架上 前臂旋前固定 用一被动活动装置使肘关节在水平面上活动 用电位计 转速计记录肘关节位置角度和速度 用力矩计记录力矩 3 电生理评定方法 可用于评定痉挛和张力过强 一般认为 上运动神经元损伤后 脊髓因失去上位中枢的控制而导致节段内运动神经元和中间神经元的活性改变 以致相应电生理改变 方法 临床上常用表面肌电图通过检查H反射等电生理指标来反映脊髓节段内运动神经元及其它中间神经元的活性 可作为痉挛临床评定的补充方法和科研手段 4 等速装置评定方法 肌肉在被动牵张时所表现的阻力增高 可用等速装置作精确的测定 方法 主要有等速摆动试验和等速被动测试两种方法 等速摆动试验 在等速装置上模拟摆动试验的评定方法 可诱发肌肉的牵张反射 测得的阻力包括反射与非反射成分 等速被动测试 在等速装置上完成类似Ashworth评定的量化评定方法 不诱发牵张反射 测得的阻力主要是非反射成分 三 评定注意事项 由于痉挛的神经性因素 所以临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高度变异的 痉挛又是速度依赖的 所以涉及牵张反射的痉挛评定方法 会因为被动运动的速度问题而影响信度 此外 痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度 情感 环境温度 评定同时并存的感觉刺激的