（优质课件）高血压演示幻灯片

高血压 1 原发性高血压 定义 未使用降压药物的情况下诊室收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 分级 根据血压升高水平 将高血压分为1 3级 流行病学 总体呈明显上升趋势 存在 三高 三低 三不 特点 2 病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食 精神应激 吸烟其它因素 体重 药物 睡眠呼吸暂停低通气综合征 3 发病机制 交感神经活性亢进肾性水钠潴留肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活大动脉和小动脉结构和功能发生变化胰岛素抵抗 4 病理 小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 5 心脏 长期血压升高与脂质代谢障碍 可引起高血压性心脏病和冠心病 6 脑 脑出血 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 7 肾脏 长期高血压可致肾小球纤维化 萎缩 肾动脉硬化 肾实质缺血和肾单位不断减少 恶性高血压致增殖性内膜炎及纤维素样坏死 最终出现肾衰 8 视网膜 小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 9 临床表现 症状 大多无明显症状 常见症状有头晕 头痛 颈项板紧 疲劳 心悸等 较重症状有视物模糊 鼻出血等 体征 血压升高外一般体征较少 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 10 并发症 高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭 冠心病慢性肾功能衰竭主动脉夹层 11 诊断及鉴别诊断 诊断 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 鉴别诊断 鉴别是原发性还是继发性 12 预后 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素或高危高危很高危靶器官损害有并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 13 治疗 目的 减少高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率生活方式干预 适用于所有高血压患者减轻体重减少钠盐摄入补充钙钾减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动减轻精神压力必要时补充叶酸制剂 14 降压药物治疗对象 高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病 或者已经有心 脑 肾靶器官损害或并发症患者凡血压持续升高 改善生活方式后血压仍未获得有效控制者 15 血压控制目标值 一般主张控制血压 140 90mmHg糖尿病 慢性肾脏病 心力衰竭 冠心病合并高血压控制血压 130 80mmHg老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 16 降压药物应用基本原则 小剂量优先选择长效制剂联合用药个体化 17 降压药物种类 1 利尿剂 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力适应症 轻 中度高血压 单纯收缩期高血压 盐敏感性高血压 合并肥胖或糖尿病 更年期女性 合并心力衰竭 老年人高血压不良反应 低血钾症 影响血脂 血糖 血尿酸代谢禁忌症 痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI ARB合用 肾功能不全慎用 18 2 受体拮抗剂 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 不良反应 心动过缓 乏力 四肢发冷 对心肌收缩力 窦房结及房室结功能有抑制作用 增加气道阻力禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 19 3 钙通道阻滞剂 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病不良反应 心率增快 面部潮红 头痛 下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 20 4 血管紧张素转换酶抑制剂 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳 血管性水肿禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 21 5 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 更充分有效地阻断AT 的血管收缩 水钠潴留与重构作用不良反应 较少 一般不引起刺激性干咳适应症及禁忌症同ACEI 22 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 由小剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 23 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 24 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病和并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 25 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 26 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 27 顽固性高血压的治疗概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 根据病因具体治疗 常见原因 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 28 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加合不依从治疗 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 29 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 过多饮酒和重度吸烟 30 高血压急症和亚急症高血压急症 原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和明显升高 一般超过180 120mmHg 伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 恶性高血压高血压亚急症 血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害 31 治疗原则 及时降低血压控制性降压合理选择降压药避免使用的药物 32 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 33 继发性高血压 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 约占所有高血压的5 主要疾病 肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 34 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 诊断及鉴别诊断 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d 通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB 35 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 治疗 经皮肾动脉成形术 手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 36 原发性醛固酮增多症病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致 诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症 血压轻 中度升高 实验室检查低血钾 高血钠 代碱 血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多等 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 37 嗜铬细胞瘤发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断 治疗 首选手术治疗 不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压 38 皮质醇增度症病因及发病机理 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 诊