卒中后肩痛的预防与治疗

1,卒中后肩痛的预防和治疗,昆明医科大学第二附属医院康复医学科,中风后肩痛的发生率和影响,中风后肩痛的发生率肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决,中风后肩痛的不利影响增加患者的痛苦,影响患者的转移,体位转换,日常生活动能力延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长住院时间,加重整体残损程度肩痛本身可以造成严重的残疾,主要内容,肩关节相关解剖学偏瘫肩痛的分类偏瘫肩痛的预防与治疗,肩关节相关解剖学,1 盂肱关节Glenohumeral 2 胸锁关节Sternoclavicular 3 肩锁关节Acromioclavicular 4 肩胛胸壁关节Scapulothoracic,1,2,3,4,肩袖,肩袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节 岗上肌：外展肱骨，抑制肱骨头向上。 岗下肌: 外旋和水平伸展肱骨小圆肌:外旋和伸展肱骨肩胛下肌:内旋肱骨,肩胛肱骨联动节律,上肢外展包括了肩胛骨的旋转和盂肱关节的运功。当上肢外展3 时,盂肱关节发生2的运动,另外1 是肩胛骨旋转所致外展120 时，肱骨大结节与肩峰接触更进一步的外展靠肩胛骨的旋转,主要内容,肩关节相关解剖学偏瘫肩痛的分类偏瘫肩痛的预防与治疗,肌张力降低,肌张力增高,肩袖撕裂,撞击综合征,粘连性改变,RSD,周围神经损伤,丘脑综合征,肩关节半脱位,肌张力异常,软组织损伤,神经性改变,异位骨化,Normal shoulder X-ray,Shoulder subluxation,偏瘫发生后，以三角肌,尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。,肩关节半脱位,肩关节半脱位的特点,中风后早期开始坐或站时，由于抗重力作用而自然发生的。患臂在体侧悬垂时间过久，有下坠的不舒服感或疼痛。这种疼痛可以由于上肢的被动上举或 把患肢支持在身前的桌子上而立即缓解。肩峰与肱骨头之间可触到明显 的凹陷,肌张力异常,肌张力异常是比较肯定的中风后肩痛的因素软瘫期 肩关节周围组织由于重力的原因而受到过度的牵拉硬瘫期 肌肉附着的骨膜部位受到持续牵拉,同时又缺乏反射性肌肉活动,软组织损伤肩袖撕裂,中风后由于肌力、肌张力的改变,丧失了患股保护肩袖的正常机制,同时可能伴有某些退变,这均可导致肩袖损伤。研究显示,22%肩痛患者有肩袖撕裂。,软组织损伤肩撞击综合征,肩撞击综合征又称肩疼痛弧综合征，是由于肩峰下间隙中组织发生病变，造成上肢上举时肩袖与肩峰发生撞击而产生的一系列的症状。,软组织损伤肩关节粘连性改变,缺乏主动活动,血循环缓慢，组织水肿内有浆液纤维性渗出物,关节囊和肌腱产生粘连,影响关节活动度,无菌性炎症,神经性改变肩手综合征,在病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。其发生率约12.574.1%。常在患中风后一至三个月内发生。,肩手综合征发生的原因,长时间患肢不活动 非良肢位 机械作用直接导致浮肿 继发性外伤 肌无力失去泵的作用 治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。 长时间患手输液。 长时间反复使用患手。 长时间腕关节强制性掌屈。,Stages（分期）:,Stage 1疼痛水肿温热 毛发指甲过度生长 持续3-6月,Stage 2 疼痛明显剧烈水肿早期萎缩，骨质疏松（晚期） 持续3-6月,Stage 3皮肤变凉 干燥肌肉萎缩 挛缩畸形,肩手综合征的预后,1期：持续36个月，立即治疗常可控制发展，且自然治愈。2期：平均持续36个月，预后不良。3期：不可逆，患手完全废用。,诊断,X-Rays 初始期X线可正常 关节周围骨质疏松在后期也许可见 脱钙30-50，X线才能检测到运用此法诊断时需考虑到， 卒中一个月后瘫痪上肢的骨密度也开始下降,periarticular osteopenia,神经性改变-周围神经损伤,臂丛神经腋神经 肩胛上神经,神经性改变-丘脑综合征,少数中风患者的肩痛是因丘脑、丘脑外侧核的损害引起。,Neurogenic Heterotopic Ossification (NHO)神经元性异位骨化,神经元性异位骨化是指与中枢神经系统损伤或疾病有关的异位骨化。病因不清 脑外伤、SCI患者比脑卒中患者更常见NHO 从我们的临床实践来看，NHO在中风患者是常见的,偏瘫肩痛的治疗与预防,运动疗法,被动及主动活动肩关节关节松动术肩胛骨的控制训练,物理因子治疗,电刺激疗法磁热疗法微波疗法超声波药物导入治疗,药物治疗,1、口服药物治疗2、注射药物疗法3、神经阻滞治疗,对乙酰氨基酚,虽然单用对乙酰氨基酚对于需要强烈止痛的病人来说效果不好。但是，用它作为轻中度疼痛的主要的或者是辅助的止痛药来缓解疼痛是有效的。它被确认作为没有炎性体征的髋膝关节炎患者的一线用药。,对乙酰氨基酚,泰诺（Tylenol）与对乙酰氨基酚是经常可以互换使用的。对乙酰氨基酚有三种主要的口服制剂，表中列出了给药方案及最大剂量。,抗抑郁药,抗抑郁药可用于治疗慢性良性疼痛和神经病理性疼痛的药物，这些药物不仅能治疗精神性的慢性疼痛，而且有证据表明它们有独立的止痛效果。TCAs阿米替林 10-100mg qn 口干和镇静作用常见SSRIs氟西汀 20mg qd,皮质激素类,康复科医师最常用的两种口服类固醇制剂室强的松和甲基强的松龙。但是类固醇可提前掩盖各种疾病的炎症反应。 例如：一个肩峰撞击综合征的患者接受了肩峰下类固醇注射后即刻恢复了上举过头的活动，但是撞击的生物力学问题并没有得到解决。,抗癫痫药,加巴喷丁治疗神经性疼痛的一线药 普加巴林（普瑞巴林） 是更为强效的、与加巴喷丁同类的药物,肌肉松弛剂,环苯扎林 初始剂量 5-10mg PO tid,非甾体抗炎药,布洛芬,选择性环氧化酶2抑制剂,塞来昔布,注射药物疗法,类固醇激素关节内注射 局部注射类固醇激素,对缓解剧烈肩痛有效。注射部位包括关节腔内、肩峰下及其它痛点,也可行肩胛上神经阻滞。玻璃酸钠关节腔内注射,患侧上肢的痉挛模式,菱形肌、斜方肌、肩胛周围肌肉的痉挛,肩胛骨内收(回缩)上提肩关节后伸、外展、外旋,屈肌痉挛,肘关节屈曲 前臂旋前（后）腕和手指屈曲,肉毒素注射 研究均证实BTXA在降低肌张力、增加关节活动度、缓解疼痛等方面具有确切疗效。注射部位包括冈上肌、胸大肌、肩胛下肌、菱形肌等肌张力增高的肌肉,星状神经结阻滞,被认为是治疗 RSD 的有效方法,脱敏疗法,冲击波疗法,神经元性异位骨化,预防（良肢位）,预防（肩带）,在转移期间保护病人免受损害。在开始步行、转移和站立训练时，允许治疗师有足够的自由 度来控制躯干和下肢。可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）。防止上肢过长时间的悬垂。可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）支持上肢的重量,使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢的平衡反应在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）,吊带使用的争议：,surpport,against,预防（正确处理上肢）,教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移动时不要只牵拉患侧上肢远端，还需注意保护近端。在运动、ADL和步态活动中避免上肢的拖拉；进行必要的支持，