食道癌及术前术后护理

食道癌,食管癌（esophageal carcinoma ）是常见的一种消化道癌肿。其发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。全世界每年约有30万人死于食管癌。我国食管癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位，仅次于胃癌。,解剖,病 因,1.化学病因 亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2.生物性病因 黄曲霉菌毒素等3.不良生活方式 烟、酒等4.不良饮食习惯 热食热饮等5.营养和微量元素缺乏 钼、铁、锌等6.遗传易感因素,病 理,食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段，大多为鳞癌，其次为腺癌。,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,扩散和转移,（1）直接扩散 最先向粘膜下层扩散（2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃（3）血行转移 发生较晚,临床表现,消化道症状 梗噎感、异物感、胸骨后烧灼感 进行性吞咽困难（典型症状） 常吐粘液样痰 逐渐消瘦、脱水、无力,临床表现,侵犯食管旁组织 侵犯喉返神经：声音嘶哑 侵犯颈交感神经节：Horner综合征 侵犯气管：气管瘘、呛咳,临床表现,转移症状黄疸、腹水、昏迷等,诊 断,病史食道钡餐X线检查内窥镜检查食管拉网检查CT检查超声内镜检查,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.小的充盈缺损4.小的龛影,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管脱落细胞检查,特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率90%c.分段拉网,治 疗,手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗,1.手术治疗,治疗食管癌的首选方法适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm,胸下段5cm 瘤体较大的鳞癌，可先放疗，后手术。,1.手术治疗,禁忌证 全身情况差，已呈恶病质 病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 已有远处转移者,1.手术治疗,手术范围 长度应距癌瘤上、下58cm以上 包括食管周围的纤维组织和所有淋巴结,1.手术治疗,1.手术治疗,胃代食管,结肠代食管,2.放射治疗,放射疗法可采用放射联合手术治疗及单纯放射治疗。单纯放射治疗多用于颈段、胸上段食管癌,3.化学治疗,采用化疗与手术相结合，或化疗与放疗相结合的综合治疗，有时可提高疗效，延长存活期。,术前护理,1、心理护理护士应加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项。尽可能减轻其不良心理反应。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静、镇捅类约物，以保证病人充分休息。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。,术前护理,2、营养支持大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养摄人： 口服：能口服者，指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若病人感到食管粘膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等； 若病人仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。,术前护理,3、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进人食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。4、呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。,术前护理,5、胃肠道准备(l）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液可起到局部消炎抗感染作用。( 2 ）术前3日改流质饮食，术前1 日禁食。( 3 ）对进食后有滞留或返流者，术前1 日晚遵医嘱予以生理盐水100ml 加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。( 4 ）结肠代食管手术病人，术前3 一5 日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2 日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。( 5 ）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进人，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。,术后护理,1、监测并记录生命体征，每30 分钟1 次，平稳后可1 一2 小时l 次。2、呼吸道护理食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。主要与以下因素有关： 老年病人常有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能低下； 开胸手术破坏了胸廓的完整性。肋间肌和隔肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损； 术中对肺较长时间的挤压牵拉所造成的损伤； 术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管粘膜腺体分泌增多； 食管、胃胸部吻合术后，胃拉人胸腔，使肺受压，肺扩张受限； 术后切口疼痛、虚弱使咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切口病人更为明显。,术后护理,食管癌术后，应密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1 日每l2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。,术后护理,3、维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录若术后3 小时内胸腔闭式引流量为每小时100，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。待术后2 3 日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24 小时量50ml 时，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，行x 线胸片证实后行胸腔穿刺排液。,术后护理,4、饮食护理 术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘； 术后34 日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食； 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养； 术后34 日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管； 停止胃肠减压24 小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后56 日可给予全量清流质，每2 小时给100ml ，每日6 次。术后3 周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快；,术后护理, 避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘； 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待34 日水肿消退后再继续进食； 术后34 周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术； 食管胃吻合术后病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。建议病人少食多餐，经12 个月后，此症状多可缓解； 食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有返酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2 小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。,术后护理,5、胃肠减压的护理术后34 日内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后612 小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插人，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。,术后护理,6、胃肠造瘘术后的护理观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。胃液对皮肤刺激较大，应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。暂时性或用于管饲的永久性胃造瘘管均应妥善固定，防止脱出、阻塞。,术后护理,7、结肠代食管术后护理保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠拌坏死，应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。,术后护理,8、放疗化疗期间的护理向病人解释治疗目的。放疗化疗后病人会出现倦怠感、食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心、呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。放疗病人应注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。,术后护理,9、并发症的护理( l ）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50 % 。发生吻合口瘘的原因有： 食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂； 食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血； 吻合口张力太大； 感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。吻合口屡多发生在术后5 一10 日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理，护理措施包括： 嘱病人立即禁直至吻合口屡愈合； 行胸腔闭式引流并常规护理； 加强抗感染治疗及肠外营养支，持； 严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗； 需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。,术后护理,( 2 ）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在23周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95 以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用2.5kPa 负压持续吸引有利于胸膜形成粘连；一般主张行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。,出院指导,1心态：，务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。2饮食：出院后可