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保险原理 一 风险与保险 一 风险概述 风险的定义 1 风险的定义 2 风险一般是指某一事件发生的不确定性 只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性 那么该事件即存在着风险 用概率描述 不确定性是指某一事件发生的概率介于0与1之间 当某一事件发生的概率是0或是1时 说明不存在不确定性 也就没有风险 一 风险概述 可保风险 2 可保风险 2 可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险 一般具有以下特征 一 风险概述 可保风险特征 1 风险损失必须是意外且非故意的 2 风险必须是纯粹性的 3 风险损失是可测定的 4 风险损失不能是巨灾损失 5 风险必须可计算损失机会 6 风险必须是大量同质标的均有遭受损失的可能性 7 风险保费经济可行 2 二 保险的概念和特征 1 保险的概念保险是一个外来词 由英语insurance一词翻译而来 本书所指的保险是商业保险 从不同视角 保险有不同的内涵 1 从法学的角度看 保险是一种合同行为 是保险人根据保险合同的约定赔偿被保险人因保险事故发生而造成的经济损失 保险体现了民事法律关系中法律主体间的权利与义务的关系 2 从经济学的角度看 保险是一种集合大量同质风险单位以分摊损失的一种经济制度 3 从风险管理学的角度看 保险是一种风险转移机制 2 中华人民共和国保险法 以下简称 保险法 对商业保险作了如下定义 本法所称保险 是指投保人根据合同约定 向保险人支付保险费 保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任 或者当被保险人死亡 伤残 疾病或者达到合同约定的年龄 期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为 二 保险的概念和特征 2 二 保险的概念和特征 3 保险的功能保险具有经济补偿 资金融通 社会管理三大职能 被誉为 经济助推器 和 社会稳定器 2 1 经济补偿功能 2 资金融通功能 3 社会管理功能 三 保险的分类 1 按保险标的或保险对象划分 1 财产保险 2 人身保险 2 三 保险的分类 2 按承保的风险划分根据承保风险的不同 保险可划分为单一风险保险和附加风险保险 1 单一风险保险 2 综合风险保险 2 三 保险的分类 3 按承保的方式划分根据承保方式的不同 保险可划分为原保险 再保险 重复保险和共同保险 2 三 保险的分类 4 按保险的实施方式划分 1 强制保险与自愿保险 2 商业保险与社会保险 2 二 保险基本原则 一 保险利益原则 二 最大诚信原则 三 损失补偿原则 四 近因原则 一 保险利益原则 1 保险利益概念 保险利益 是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益 又称可保利益 即投保人因保险标的发生风险事故而遭受经济上的损失 因保险标的未发生风险事故而受益 一 保险利益原则 2 保险利益确立的条件 1 保险利益必须是法律认可的利益 2 保险利益一般必须是经济上的利益 3 保险利益必须是确定的利益 二 最大诚信原则 1 最大诚信原则的含义最大诚信原则是指保险合同当事人在订立合同时及合同有效期内应依法向对方提供可能影响对方是否缔约以及缔约条件的重要事实 同时绝对信守合同缔结的认定与承诺 诚实信用原则是民事法律关系的基本原则之一 签订和履行保险合同必须遵守最大诚信原则 最大诚信原则的内容主要有 说明 保证 告知 弃权与禁止反言 二 最大诚信原则 2 说明保险人的说明义务和投保人的如实告知义务 是法律规定的合同订立前的义务 可以称为合同前义务 所谓保险人的说明义务 是指保险人在订立保险合同时 应当向投保人说明保险合同条款的内容 特别是免责条款之义务 保险人的说明义务为法定义务 不允许保险人以合同条款的方式予以限制或免除 我国 保险法 对保险人的说明义务采取的是严格责任原则 注意 二 最大诚信原则 3 如实告知投保人在订立保险合同时负有如实告知义务 我国 保险法 第十六条规定 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的 保险人有权解除合同 投保人故意不履行如实告知义务的 保险人对于保险合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务 对保险事故的发生有严重影响的 保险人对于合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 二 最大诚信原则 4 保证保证是保险人与投保人在保险合同中约定 投保人或被保险人在保险期限内担保对某种特定事项的作为或不作为或担保其真实性 投保人或被保险人是保证义务的履行主体 从表现形式上看 保证可分为明示保证和默示保证 明示保证是以保证条款形式在保险合同中载明的保证 即以条款形式附加在保险单上的保证 默示保证是指虽然未载明于保险合同 但按照法律和惯例投保人应保证的事项 如海上保险的默示保证包括 船舶必须具备适航能力 不绕航 经营业务具有合法性 默示保证和明示保证具有同等的效力 二 最大诚信原则 5 弃权与禁止反言弃权是指保险合同中一方当事人放弃其在合同中的某种权利 禁止反言也称为禁止抗辩 是指保险合同一方既然已经放弃其在合同中可以主张的某种权利 将来不得再向他方主张这种权利 在保险实践中 弃权和禁止反言主要用于约束保险人 三 损失补偿原则 1 损失补偿原则的含义损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时 保险人必须在保险责任范围内对被保险人所受的损失进行补偿 一般来说 损失补偿原则主要适用于财产保险合同 损失补偿原则的含义体现在如下两个方面 一是被保险人只有受到约定的保险事故所造成的损失 才能得到补偿 在保险期限内 即使发生了保险事故 但如果被保险人没有受到损失 就无权要求保险人赔偿 二是补偿的数额不能多于损失 我国 保险法 规定保险金额不得超过保险价值 超过保险价值的 超过部分无效 三 损失补偿原则 2 损失补偿原则实施的限制损失补偿的范围为被保险人遭到的实际损失 主要包括保险事故发生时保险标的的实际损失 合理费用和其他费用 损失补偿的方式主要包括现金赔付 修理 更换和重置 补偿以被保险人的实际损失为限进行补偿 是损失补偿原则的一个基本限制条件 补偿以保险合同约定的保险金额为限 补偿以被保险人对受损标的拥有的保险利益为限 三 损失补偿原则 1 限额责任赔偿方法 限额责任赔偿方法是指保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿 而对超过损失限额部分 保险人不负赔偿责任 这种赔偿方法多应用于农业保险中的种植业与养殖业保险 2 免赔额 率 赔偿方法 采取免赔额 率 赔偿方法 对免赔额 率 内的损失保险人不予负责 而仅在损失超过免赔额 率 时才承担责任 损失补偿原则 案例 例如 在停车场责任险中 一般保险合同约定绝对免赔额为100元 如发生保险责任范围内的事故 假设涉及的财产损失金额小于100元 保险人不负责赔偿 反之 假设涉及的财产损失金额大于100元 保险人的实际赔偿金额为财产损失金额减去100元 三 损失补偿原则 3 损失补偿原则的派生原则 1 代位原则代位原则是指保险人依照法律规定或保险合同约定 对被保险人所遭受的损失进行赔偿后 依法取得向对财产损失负有责任的第三人进行追偿的权利或取得被保险人对受损标的的所有权 案例1 2004年5月31日 一批从韩国进口的钢带卷 自韩国仁川运往上海 货主在中国人保财险陕西分公司投保了海洋运输货物一切险 货物是天津 金盈 号轮承运 6月4日 在航行途中 金盈 号轮与韩国 unibless 轮发生碰撞 造成 金盈 号轮中部破口 海水涌入 致使324万多元的钢带卷受损 根据保险条款规定 此情形属于保险责任 陕西分公司先行与货主达成了保险赔偿协议 并支付了324万多元保险赔款 取得了货主出具的权益转让书 由于事故的主要原因是两事故船舶均在驾驶船舶过程中存在过失 陕西分公司通过法院进行证据保全 扣船等措施 及时向法院提起了代位追偿的诉讼 要求 unibless 号船东赔偿损失 2005年6月 法院判决韩国船东尤尼航运公司向中国人保财险陕西分公司赔偿人民币约175万元 三 损失补偿原则 3 损失补偿原则的派生原则 2 分摊原则分摊原则是在被保险人重复保险的情况下而产生的补偿原则的一个派生原则 即在重复保险的情况下 被保险人所能得到的赔偿金由各种保险采用适当的方法进行分摊 从而使所得到的总赔偿金不超过实际损失额 损失补偿原则 分摊原则 我国 保险法 第五十六条规定 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值 除合同另有约定外 各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任 重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分 请求各保险人按比例返还保险费 四 近因原则 1 近因原则的含义所谓近因原则 是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系从而确定保险赔偿责任或给付责任的一项基本原则 近因是指导致损害发生的最直接 最有效 起决定作用或支配作用的原因 而不是指时间上或空间上最近的原因 近因原则基本含义是 在风险与保险标的的损害关系上 如果近因属于被保风险 保险人应负赔偿责任 如果近因属于除外风险或未保风险 则保险人不负赔偿责任 四 近因原则 2 近因原则的具体运用在保险理赔中 正确理解近因原则 对确定保险责任具有重要意义 1 单一原因造成的损害造成保险标的损害的原因只有一个 这个原因就是近因 若这个近因属于被保风险 保险人负保险责任 若该近因属于未保风险或除外责任 则保险人不承担保险赔偿责任 单一原因造成的损害 案例 案例2 某小区住户因被盗导致家庭财产损失 该被保险人只投保了家庭财产保险基本险 保险人不负赔偿责任 如被保险人在家庭财产保险基本险基础上加保了附加偷窃险 保险人则负赔偿责任 四 近因原则 2 近因原则的具体运用 2 同时发生的多种原因造成的损害多种原因同时发生而无先后之分 且均为保险标的损失的近因 则应区别对待 如果同时发生导致损失的多种原因均属保险责任 则保险人应负全部损失赔偿责任 如果同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除 则保险人不负任何损失赔偿责任 如果同时发生导致损失的多种原因不全属保险责任 则应严格区分 对能区分保险责任和责任免除的 保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任 对不能区分保险责任和责任免除的 可以协商赔付 四 近因原则 2 近因原则的具体运用 3 多种原因连续发生造成的损害损失是由若干个连续发生的原因造成 且各原因之间的因果关系没有中断 如果前因是被保风险 后因是除外风险 且后因是前因的必然结果 则被保风险为损失的近因 保险人承担损失赔付的责任 如果前因是除外风险 后因是保险风险 且后因是前因的必然结果 则除外风险为损失的近因 保险人不承担赔付责任 多种原因造成的损害 案例 案例3 投保了人身意外伤害保险 疾病是除外风险 的被保险人 因打猎时不慎摔成重伤 且因伤重无法行走 只能倒卧在湿地上等待救护 结果由于着凉而感冒高烧 后又并发了肺炎 最终因肺炎致死 此案中 被保险人的意外伤害与死亡所存在的因果关系并未因肺炎疾病的发生而中断 虽然与死亡最接近的原因是除外风险 肺炎 但它发生在保险风险 意外伤害之后 且是保险风险的必然结果 所以 被保险人死亡的近因是伤害而非肺炎 保险人应承担赔付责任 四 近因原则 2 近因原则的具体运用 4 多种原因间断发生造成的损害前因与后因之间不相关联 损失是由间断发生的多种原因造成的 风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新原因介入而中断 则该新原因即为损失的近因 如果该新原因属于被保风险 即使其发生在不保风险之后 保险人也应承担损失的赔付责任 但是 如果该新原因属于除外风险 即使其发生在被保风险之后 保险人也不承担赔付责任 多种原因间断发生造成的损害 案例 案例4 某人投保了意外伤害保险 在过马路时被一辆汽车撞倒 去医院检查 未受伤 后因心脏病突发导致死亡 由于其致死的近因是疾病 疾病属于意外伤害保险的除外责任 所以保险人对被保险人的死亡不承担给付保险金责任 三 保险合同 三 保险合同 保险合同是商业保险活动中投保人与保险人约定权利义务关系的协议 投保人是指与保险人订立保险合同 并按照保险合同负有支付保险费义务的人 保险人是指与投保人订立保险合同 并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容保险合同的内容是指保险合同约定的当事人的权利和义务 主要以保险条款的形式予以展现 1 当事人和关系人的名称和住所当事人的名称是某一主题区别于其他主体的符号 住所是法律确认的自然人的中心生活场所及法人的主要办事机构所在地 明确名称和住所对于合同的履行如保险费的催交 提出索赔 给付保险金均十分重要 因此 在保险合同中 要载明保险人 投保人 被保险人及受益人的名称和住所 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 2 保险标的保险标的是保险合同权利义务指向的对象 是保险利益的载体 具体是指作为保险对象的财产及其有关利益或人的寿命或身体 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 3 保险责任和责任免除保险责任是指在保险合同中载明的对保险标的在约定的保险事件发生时 保险人应承担的经济赔偿或给付保险金的责任 保险事故在性质上属于不确定的危险 其发生具有客观性和偶然性 责任免除或除外责任条款是当事人协议排除和限制其未来保险责任的合同条款 具有约定性 是当事人双方协商同意的合同的组成部分 免责条款必须是明示的 不允许以默示方式做出 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 4 保险期间和保险责任开始时间保险期间即保险人承担保险期限责任的期限 所以也叫保险责任起讫期限 保险人只对保险期间内发生的保险事故承担保险责任 保险责任开始时间是指保险人开始承担保险责任的时间 保险责任开始时间与保险合同的生效时间是不同的 二者可以一致 也可以不同 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 5 保险价值保险价值是指保险标的的价值 是确定保险金额的基础 保险事故发生后 保险人赔偿的最高限额为保险标的的保险价值 保险价值属财产保险合同的概念 根据 保险法 规定 保险标的的保险价值 可以由投保人和保险人的约定并在合同中载明 也可以按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 6 保险金额保险金额简称 保额 是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额 财产保险的保险金额确定要以保险标的的保险价值为基础 在人身保险合同中 保险金额由投保人根据自己的需要和交付保险费的能力 选定一个适合于自己的保险金额并和保险人约定 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 7 保险费以及支付办法保险费是指投保人为使保险人承担保险责任而向保险人支付的费用 交付保险费是投保人的主要合同义务 保险费的交付与否 对保险合同的效力有直接的影响 保险合同应对保险费的数额和交付方式作出规定 作为投保人履行义务的依据 一 保险合同的内容和形式 1 保险合同的内容 8 保险金赔偿或者给付办法发生保险合同约定的保险事故 保险金的赔付 保险合同有约定的按照约定 没有约定的 按照法律的规定办理 9 违约责任和争议处理 10 合同订立的年 月 日 一 保险合同的内容和形式 2 保险合同的形式我国 保险法 第十三条规定 投保人提出保险要求 经保险人同意承保 保险合同成立 保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容 当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容 依法成立的保险合同 自成立时生效 投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限 在长期的保险业务实践中 订立保险合同一般采用书面形式 保险合同的书面形式主要有投保单 保险单 保险凭证 暂保单和其他书面协议 一 保险合同的内容和形式 1 投保单 2 保险单 3 暂保单 4 批单 5 其他书面协议 二 保险合同的订立 保险合同的订立应当遵循公平互利 协商一致 自愿订立的原则 不得损害社会公共利益 保险合同的订立要经过要约和承诺两个阶段 1 要约 要约是希望和他人签定合同的意思表示 在保险合同中 一般以投保人提交填写好的投保单为要约 2 承诺 承诺是受约人同意要约的意思表示 通常保险人在接到投保人的投保单后 经核对 风险评估 确认符合承保条件后 签章承保 即为承诺 保险合同即告订立 承诺的方式可以按法律规定向投保人签发保单或暂保单 也可以由保险人直接在投保人递交的投保单上签章表示同意 二 保险合同的订立 案例5 1997年7月9日 某化工厂与某财产保险公司商谈签订财产综合保险合同 化工厂于当日下午填写的投保申请书中写明保险期限为自1997年7月9日中午12时至1998年7月8日中午12时 7月9日下午5时 由于堤坝被洪水冲断 化工厂厂房受淹达3天之久 损失250多万元 7月10日 保险公司将其签发的财产综合保险单送至化工厂 保险单约定保险期限自1997年7月10日0时至1998年7月9日24时止 保险金额为500万元 化工厂于8月18日将保险费交至保险公司 事故发生后 化工厂要求保险公司查勘定损并提出索赔 保险公司以承保财产被水淹事故发生在保险单约定期限之外 不属于承保责任范围为由 拒绝查勘定损和索赔 为此 化工厂以保险公司擅自修改事先约定的保险期限并导致损失扩大为由向当地法院提起诉讼 法院审理后认为 化工厂与保险公司签订的保险合同符合国家法律政策的规定 合同合法有效 化工厂填写的投保单上的保险期限与保险公司签发的保险单上的保险期限不一致 应视为保险公司对化工厂发出的要约提出了反要约 化工厂收受保险单并交纳保险费是对保险公司反要约的承诺 保险期限始于1997年7月10日0时 保险公司对保险期限之前发生的保险事故免责 三 保险合同的履行 1 投保人对保险合同的履行投保人是保险合同的当事人 应当按照合同的约定履行其承担的义务 主要包括 1 交付保险费义务的履行 2 维护保险标的安全义务的履行 三 保险合同的履行 1 投保人对保险合同的履行 3 保险标的危险增加通知义务的履行危险的增加是指保险合同当事人在订立保险合同时并不存在 也不能预见 但在保险期限内发生的保险标的危险因素或危险程度的增加 被保险人应当按照合同约定及时通知保险人的义务 危险增加的通知义务可分为法定危险增加的通知义务和约定危险增加的通知义务 我国 保险法 规定危险增加的通知义务 属于法定义务 仅适用于财产保险合同 而不适用于人身保险合同 根据我国 保险法 第五十二条的规定 在合同有效期内 保险标的的危险程度显著增加的 被保险人应当按照合同约定及时通知保险人 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同 被保险人未履行前款规定的通知义务的 因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故 保险人不承担赔偿保险金的责任 三 保险合同的履行 1 投保人对保险合同的履行 4 保险事故通知义务的履行保险事故通知义务也称出险的通知义务 是指在保险合同有效期限内 合同约定的保险事故发生后 投保人 被保险人或受益人应当将此情形及时通知保险人的义务 5 投保人对施救义务的履行保险事故发生时 被保险人有责任尽力采取必要的措施 防止或减少损失 被保险人因积极施救而支出的必要的合理的费用 由保险人承担 并在保险金额之外另行计算 但最高不能超过保险金额的数额 6 提供单证义务的履行保险事故发生后 依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时 投保人 被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 三 保险合同的履行 2 保险人对保险合同的履行保险合同订立后