胸腔积液

胸 腔 积 液,(Pleural Effusion) 山东省立医院呼吸科 姜淑娟,概述,胸膜腔：是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 正常情况下：脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。,一、 胸水的循环机制,1.胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜的体循环血管经胸膜 渗漏。2.壁层胸膜 流体静水压差=流体静水压（30cmH2O)-胸腔内压（-5cmH2O)=35cmH2O 胶体渗透压梯度=血浆胶体渗透压（34cmH2O）-胸水胶体渗透压（5cmH2O）=29cmH2O 流体静水压与胶体渗透压的梯度差：35-29=6cmH2O，液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。3.壁层胸膜对胸水循环的作用较小4.胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回 吸收。,人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比,二、病因和发病机制,1. 胸膜毛细血管静水压增高2. 胸膜通透性增加3. 胸膜毛细血管胶体渗透压降低4. 壁层胸膜淋巴管引流障碍5. 损伤,三、临床表现,1.症状： 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛， 随着胸水量的增加胸痛可缓解，出现胸 闷、气促。 恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸 部隐痛，伴有消瘦和原发肿瘤症状。 炎性积液常伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热。 心力衰竭心功能不全表现。 肝脓肿发热和肝区疼痛2.体征：与积液量有关,四、实验室和特殊检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观、细胞、pH、病原体、蛋白质、类脂、葡萄糖、 酶、免疫学检查、肿瘤标志物。二、X线检查 小量：肋膈角变钝 积液量增多：外高内低的弧形积液影 包裹性积液：不随体位而变动，边缘光滑饱满三、超声检查四、胸膜活检五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜,五、诊断与鉴别诊断：,1.确定有无胸腔积液： 症状 + 体征 胸片、胸腔 B 超、CT2.区别漏出液和渗出液： 渗出液诊断标准：1）外观：颜色深，呈透明或混浊的黄草或宗黄色，或血性，可自行凝固2）胸水比重： 1.0183）蛋白含量： 30g/L4）细胞数： 500 109/L5）李凡他试验：阳性6）胸腔积液 / 血清蛋白比例： 0.57）胸腔积液 / 血清 LDH 比例： 0.68）胸腔积液 LDH 水平大于血清正常值的 2/3 9）胸腔积液胆固醇浓度 1.56mmol/L10）胸腔积液 / 血清胆红素比例 0.6条中符合其中任何一条既可诊断为渗出液,3. 寻找胸腔积液的病因：, 结合病史和临床表现综合判断； 结核性胸膜炎：在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年 常表现为胸痛，可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞5%，蛋白质多40g/l，ADA及-干扰素增高，沉渣找结核菌或培养可阳性，胸水培养率低胸膜活检阳性率： 60%80%抗结核治疗有效,类肺炎性胸腔积液： 指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称为脓胸。 多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移 积液量一般不多，胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低恶性胸腔积液： 见于中老年 胸部钝痛、咳血丝痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大、增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CEA20ug/L 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效,少量积液 中量积液 大量积液 包裹性积液,X线表现,胸腔积液 B 超表现：,灵敏度高，B 超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。,六、治疗,1. 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。糖皮质激素：大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上，强的松 2030mg/day ，疗程 4-6 周,2. 化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗抗菌治疗：选用敏感抗生素积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 苏打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连胸膜手术剥离营养支持3. 癌性胸腔积液的治疗原发病治疗：化疗、局部放疗胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂（滑石粉、高聚金葡素等）,Thank youHave a good dayPle