气道净化与气囊管理

山东省千佛山医院护理部 张淑香,人工气道管理,2018/1/17,2,气道的净化,“动员”分泌物松解分泌物并将之移动到上气道“清除”分泌物把移动到上气道的分泌物清除出肺部 辅助咳嗽技术和吸引技术,2018/1/17,3,分泌物“动员”技术,包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、缩唇腹式呼吸练习等方法.叩拍法 (percussion)原理：一般认为叩拍力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。患者侧卧,护士手呈空心掌,从肺底由外向内、由下向上拍背,左右侧卧位各1次肋缘下双手交替扣击操作,每侧5-10分钟左右,频率1-2次每秒,2-3次/日.,2018/1/17,4,手动辅助咳嗽,2018/1/17,5,机械性吸-呼气技术 (MI-E),模仿咳嗽，向气道内正压送气（吸气）后，使患者肺部充分膨胀快速切换至负压（呼气），产生替代正常咳嗽的峰流速能连接面罩、气管插管/气切套管,Cough Assist,2018/1/17,6,清除分泌物-气道吸引技术,吸痰前评估 ：定时听诊,按需吸痰安全吸痰，吸痰前后给纯氧密闭吸痰：不要断开呼吸机无菌吸痰：“待气管如血管”浅度吸引代替深度吸引吸引时间小于15s吸痰管内径少于气管套管内径1/2,2018/1/17,7,吸痰时机,患者咳嗽或有呼吸窘迫时 容控气道高压报警，压控潮气量低报警氧分压或氧饱和度突然降低时清醒病人自诉有痰时肺部听诊有痰鸣音胸肺物理治疗翻身扣背后雾化吸入后,清除分泌物-气道吸引技术, AARC 2010气道吸引指南最新推荐10项操作标准发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。(1C) 吸引过程影响氧合状况时，建议预给氧。(2B) 建议机械通气患者避免断开呼吸机连接进行吸引操作。(2B) 建议浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。(2B) 建议吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水。(2C) 建议在高吸氧浓度或高PEEP，有肺泡萎陷风险的成人或婴儿患者采用密闭吸引方式。 (2C) 婴儿采用密闭式吸引。 (2B) 急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议避免断开呼吸机，使 用肺复张手法。（2B) 儿童和成人患者使用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴儿患者 应使用小于气管内导管内径70%的吸引管。 (2C) 建议气道内吸引时间小于15s。 (2C),开放式吸引-无菌操作,2018/1/17,10,呼吸机,人工气道,负压吸引,吸引开关,盐水冲洗,封闭式吸引技术,2018/1/17,11,密闭吸引技术，尤其适用于ARDS应用髙PEEP病人严重感染患者SARS,甲流,2472小时更换保护病人，保护环境，避免断开呼吸机,气囊作用,气囊分类,防止漏气,高容低压,低容高压,减少吸入,人工气道气囊管理,高容低压气囊不需间断放气，但应常规进行气囊压力监测，q68h。（2006中华医学会重症分会指南，C级推荐）,BMJ 1984; 288:965-968 Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:111-115.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416,气囊管理,压力20cmH2O是发生VAP的独立危险因素压力33cmH2O 引起支气管粘膜缺血甚至坏死气管插管后即刻监测气囊压力,建议：25cmH2O气囊压30口咽部护理2次/d（洗必泰）选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引每日唤醒及评估脱机、拔管手卫生:依从性95%，正确率100%每周更换呼吸机管路，污染随时更换,7.及时倾倒管路冷凝水8.选择经口（非经鼻）气管插管9. 早期EN，鼻肠管EN10.避免应用质子泵抑制剂11.环境管理,VAP bundle（集束化管理方案）,Wash Hands,Prevent Spread of Microorganisms,手