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文档简介

诊断的书写格式及种类 钟书辉2012 05 09 诊断名称应力求确切 可检索ICD编码 诊断应分主次 顺序排列 主要疾病在前 次要疾病在后 并发症列于有关主病之后 伴发病排列在最后 依据主诉描写的症状体征 应能看出第一诊断的疾病特点 诊断应尽可能地包括病因 病理 病生 功能 诊断 如 风湿性 二尖瓣 心房纤颤心功能 一时难以肯定诊断的疾病 可在病名后加 一时不明病因 又难以判定在形态和功能方面改变的疾病 可暂以某症状待诊或待查 并在其下注明1 2个可能性较大或待排除疾病的病名 如 初步诊断 发热待诊肠结核炎性肠病或 贫血查因 单纯性慢性贫血营养性贫血 初步诊断入院时诊断一律书写 初步诊断 位于住院病历或入院记录末叶中线右侧 入院诊断住院后主治 上级 医师第一次诊查病人所确定的诊断为 入院诊断 写在初步诊断的下方 并注明日期 如住院病历或入院记录系主治医师书写 则可直接写 入院诊断 而不书写初步诊断 入院诊断与初步诊断相同时 上级医生只需在病历上签名 则初步诊断即被视为入院诊断 不需重复书写入院诊断 修正诊断凡以症状待诊的诊断以及初步诊断 入院诊断不完善或不符合 上级医师应作出 修正诊断 写在住院病历或入院记录末页中线左侧 并注明日期 修正医师签名 住院过程中增加新诊断 补充诊断 或对转入科对转出科原诊断的修正 不宜在住院病历 入院记录上作增补或修正 只在接收记录 出院记录 病案首页上书写 同时在病程记录中写明其依据 最后诊断关于入院记录中最后诊断的书写格式 卫生部没有具体的要求 部队和部分省级单位则要求入院先写初步诊断 病历纸右半侧 确诊后写最后诊断 病历纸左半侧 与初步诊断平行 出院诊断不属具体的诊断类型 在病案首页中按最后诊断的排列顺序书写 因不明疾病转
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