重症急性胰腺炎幻灯

重症急性胰腺炎诊治进展,一、发病机制,感染或损伤等诱因,M,PAF,PMNS,炎性介质,补体,IL-10,ILS,TNF,内皮细胞,SIRS,MOF,SAP发病机理,二、发病过程,三、影像学诊断,1、CT（spiral CT优选）SAP表现：,并发症表现：,CT分级,Balthager分级,2、B超和MRI同CT,四、实验室检查,1、WBC16109/L2、生化：Ca2+400u/L，AST250u/LGlu11.1mmol/L，Pao2120mg/LLDH270u/L SAP（85%）弹力蛋白酶120g/L,五、严重度评价,为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表（表9-1）及其他评分系统（表9-2表9-6）描述如下。,表9-1 Ranson评分表,注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,表9-3 Balthazar CT分级系统,表9-4 瑞金医院CT评分标准,注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离,表9-5 Binder并发症评分,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,表9-6 APACHE 评分系统,表9-6 APACHE 评分系统,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分=A+B+C,FiO2(吸氧浓度）的计算方法：FiO2空气氧浓度常数21鼻导管吸氧流量(L/min)4(%)AaDO2（肺泡动脉氧压差）计算方法：AaDO2肺泡氧分压PAO2动脉氧分压PaO2PAO2简化计算公式：PAO2平原大气压常数760mmHg气道内水蒸气压常数470mmHgPaCD2713FiO2PaCD2AaDO2713FiO2PaCD2PaO2,慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg)，或需要呼吸机支持。肾：长期接受透析。免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Glasgow评分方法：,M运动反应（motor response,M):,V言语反应（verbal response, V):,E睁眼反应（eye opening, E):,Glasgow积分=M+V+E,六、治疗,（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）手术EST+ENBD（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗择期手术,（二）非胆源性SAP1、SIRS期（1）内环境调理纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等,（2）营养治疗Total parenteral nutrition TPN（第一步 4872小时内）TPN+(enteral nutrition) EN TEN第二步(尿Amy正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘） 第三步注意点：TPN内脂肪乳：MCT为好，TG1.7mmol/L正常用1.75.1mmol/L慎用 qod5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine, Gln）,（3）持续胃肠减压（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE（7）生长抑素：8肽（善宁）0.1ugivst25ug50ug/h 维持静注14肽（施他宁）250ugivs+250ug500g/h 维持静注（8）抗感染早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌三线：青霉素类二重感染，注意真菌感染,2、全身感染期治疗同上抗感染，但该期二重感染多3、局部并发症（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术和引流。（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象严