药理学之五制抗高血压药

1,第二十五章 抗高血压药,2,概述,10月8日是卫生部确定的 “全国高血压日”。 世界卫生组织1987年规定健康成年人正常血压（收缩压/舒张压）应在140/90mmHg以下，超过此限度即为高血压。 原发性高血压，约占90%，继发性高血压，约占10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。,3,高血压常见的并发症较多，如脑卒中、心肌梗死、心衰、冠心病、糖尿病等。 原发性高血压其病因虽未阐明，但它的药物治疗在近几十年中有显著进展，合理应用抗高血压药物，确能控制血压并减少或防止心、脑、肾等并发症，尤其是卒中和心肌梗死，包括心衰、猝死等，从而降低发病率及死亡率，延长寿命。多数高血压患者最终需长期服药以控制症状。若能配合非药物治疗，如低盐饮食，减少饮酒，控制体重，改变生活方式等，可取得更好的效果。,4,第一节 抗高血压药的分类,1 利尿药 如氢氯噻嗪等。2 交感神经抑制药中枢性降压药 如可乐定、利美尼定等。神经节阻断药 如樟磺咪芬等。去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 如利血平，胍乙啶等。 肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔。3 肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶(ACE)抑制药 如卡托普利等。血管紧张素受体阻断药 如氯沙坦等。肾素抑制药 如雷米克林等。4 钙拮抗药 如硝苯地平等。5 血管扩张药 如肼屈嗪、硝普钠等。,5,第二节 常用抗高血压药,一 利尿药 机制： 利尿药初期降压机制是排钠利尿，造成体内Na+、水负平衡，使细胞外液和血容量减少。长期应用利尿药，当血容量及心输出量已逐渐恢复至正常时，血压仍可持续降低，其可能机制使胞内Ca2+量减少有关。,6,应用 1 利尿药是治疗高血压的常用药，单独应用治疗轻度高血压，也常与其他降压药合用治疗中、重度高血压。2 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用常致不良反应。呋噻米、氨苯蝶啶等也可应用，一般情况下，高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者，因其不降低肾血流，并有较强的利Na+作用。,7,8,利尿药的特点如下：,1、单独用于轻度高血压，与其他高血压合用于中、重度高血压。2、噻嗪类为主；呋噻米：iv用于高血压危象及伴氮血症的肾功能不全者；氨苯蝶啶：用于醛固酮增多症引起的高血压 3、无耐药性，毒副反应小为其优点，使RAAS活性上升为其缺点（加用-R blockers可以克服）。,9,二、钙拮抗药,机制：钙拮抗药能抑制细胞外Ca2+的内流，降低血管平滑肌、细胞内游离Ca2+，扩张小动脉、降低外周血管阻力，使血压下降。还可逆转高血压患者的心肌肥厚，保护缺血心肌。降血压时并不降低重要器官（如心、脑、肾）的血流量，不引起水钠潴留、脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。,10,应用： 钙拮抗剂对老年、黑色人种、低肾素活性的高血压患者效好，也适用于高血压伴心绞痛（尤其变异型心绞痛）、外周血管病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等患者。硝苯地平对轻、中、重度高血压者均有降压作用，但对正常血压者则无降压效。硝苯地平降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，也增高血浆肾素活性，合用受体阻断药可免此反应而增其降压作用。临床用于治疗轻、中、重度高血压（包括高血压危象），可单用或与利尿药、阻断药及ACEI合用。,11,三、 受体阻断药,机制： 1减少心输出量 普萘洛尔阻断心1受 体，抑制心肌收缩性并减慢心率，使心输出量减少，因而降低血压。2抑制肾素分泌 肾交感神经通过1受体促使邻球器分泌并释放肾素，普萘洛尔能抑制之，从而降低血压。3降低外周交感神经活性 普萘洛尔也能阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜的2受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。 4 中枢降压作用,12,应用：受体阻断药已广泛用于治疗高血压，对轻、中度高血压有效，对年青高血压患者、对高血压伴心绞痛、心肌梗死后患者、伴有心输出量及肾素活性偏高者、伴脑血管病变者、伴偏头痛及焦虑者疗效也较好。其优点为不引起体位性低血压、水钠潜留和耐药性，较少引起头痛和心悸，所以为基本降压药。可与利尿药、ACEI、钙拮抗剂、血管扩张剂合用。,13,四 血管紧张素转化酶抑制剂,14,15,ACEI能使血管舒张，血压下降，其作用机制如下：1抑制循环中RAAS。 ACEI主要通过抑制AT的形成而起作用，对血管、肾有直接影响。并通过交感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用。这是改变血流动力学的主要因素，也是用药初期外周血管阻力降低的原因。2抑制局部组织中RAAS 组织，此与药物的长期降压疗效有关。3.减少缓激肽的降解 。,16,应用：治疗原发性及肾性高血压能使血压降低15% 25%，对中、重度高血压合用利尿药、可加强降压效果、降低不良反应。主要不良反应： 低血压（2%），见于开始剂量过大时，应小量开始试用。高血钾、血管神经性水肿。肾功能受损，对肾血管狭窄者更甚；咳嗽，为刺激性干咳，可能与肺血管床内的激肽及前列腺素等物质的聚积有关，氯沙坦无此反应；久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发等，补充Zn2+可望克服。,17,特点：,适用于各型高血压，在降压的同时，不伴有反射性心率加快，可能是取消了AT对交感神经传递的易化作用所致；长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病和其他肾实质性损害患者肾小球损伤的可能性，如卡托普利既能有效降压，又能增加机体对胰岛素的敏感性；可防止的和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大，可发挥直接及间接的心脏保护作用；能改善高血压患者的生活质量，降低死亡率最常见不良反应为持续性干咳；最严重不良反应为血管神经性水肿。,18,五 血管紧张素受体（AT1）阻断药,19,氯沙坦（losartan),20,1、口服吸收，F为33%，14%可代谢为EXP3174，活性比氯沙坦强10-40倍。2、高度选择性阻断AT1受体，对肾血流影响同ACEI，对高血压、糖尿病合并肾功不全者有保护作用；促进尿酸排泄，对合用利尿药者有利；长期用能逆转左室 肥厚和血管增生。3、可用于高血压、CHF。4、不产生咳嗽，血管神经性水肿，无胰岛素增敏作用，对血脂及血糖影响小。,21,22,六 受体阻断药：哌唑嗪,23,机制：哌唑嗪能选择性地阻断突触后膜1受体，能竞争性拮抗激动剂苯福林收缩血管升高血压的作用，能舒张静脉及小动脉，发挥中等偏强的降压作用。降压时心率加快不明显，也少增加心肌收缩力和血浆肾素活性；长期应用还能改善脂类代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL，升高HDL，对糖代谢也无影响。,24,应用：适用于各型高血压，单用治疗轻、中度高血压，重度高血压合用受体阻断药及利尿药可增强降压效；还可用于顽固性心衰。不良反应：眩晕、疲乏、虚弱