食管癌的外科治疗进展

食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展,复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪,流行病学,西方国家并不常见发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001,病理类型,我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3%H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,食管癌手术治疗的发展（一）,1969年至1979年83,783例122publications手术率58切除率39术后死亡率29五年生存率4,1980年至1988年76,911例130publications切除率56 术后死亡率13五年生存率10,食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital,食管癌的TNM分期（AJCC，1997）,T分期,Tis 原位癌（carcinoma in situ）T1 累及粘膜下层T2 累及固有肌层T3 累及外膜及食管旁组织T4 累及临近组织器官,N分期,N0 无淋巴结转移N1 区域淋巴结转移,M分期,M0 无远处转移M1 远处转移 M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移,分期分组,AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）,指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 ),针对最近食管癌分期的争议,阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a,食管癌分期的修改建议 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003,AJCC（02年）T1N分期M分期,修改建议T1a（粘膜层）I 期T1b（粘膜下层）N0N1（02阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消,临床诊断与分期（cTNM）方法,全身体检影像学方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检,EUS,T分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）,T分期准确率（ 8289 ）,T1：准确率为83.5， 16.5 夸大T2：准确率为73，10低估，17夸大T3： 准确率为89， 5 低估，6夸大T4：准确率为89， 11 低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995,N分期灵敏度89，特异性75，准确率84（Catalano et al, 1994）N1：阳性预测值86，阴性预测值79N分期准确率77 （ Rsch，1995 ） N0：69 N1：89细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（Reed et al, 1999）,CT,T分期（食管壁厚度）准确率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率：43.8N分期（胸段食管） 准确率：4874 （Holscher et al, 1994） 准确率：6196，敏感度：8% 75% ，特异性：60 98 （Chandawarkar et al, 1996）M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移,MRI,在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化 纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与CT类似：60自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高,FDG-PET,发现早期食管癌可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ）methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）,食管癌伴肝脏多发转移,胸腔镜和腹腔镜,胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移,胸腔镜和腹腔镜的目的,准确的TNM分期评价术前放化疗效果放疗范围个性化的实施,EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较,食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗,手术适应证,早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者,食管癌手术治疗的近况,食管切除的手术径路,经胸手术Transthoracic esophagectomy (TTE)经腹手术Transhiatal esophagectomy (THE),经左胸径路在我国最为普遍,优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近Ivor Lewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用Ivor Lewis手术在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点： 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术,经右胸径路,后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小,Transhiatal esophagectomy (THE),西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5五年生存率与Ivor Lewis手术相仿Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195,THE在我国的应用,不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验: 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者,Orringer关于THE的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,吻合技术,胸内吻合 国产吻合器：常州GW1、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000,根治性切除,存在争论 根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)适用于早中期食管癌（ stage I、II ）可减少局部复发率（8）并有望提高生存率五年生存率75（ stage I、II ）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25）,根治性切除范围,食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包 （与西方国家en blok 的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率37）,根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998),淋巴结的3野清扫 (3-FL),在日本作为中段食管癌的常规手术 部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法 Cornell Medical College AND University of Leuven优点: 准确的病理分期 （接近1/3患者分期上调） 对提高长期生存率有帮助 术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达2530 死亡率可能略有提高（7）但尚可接受 Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994,不同分期的淋巴结转移发生率（）,有关 3-FL的争论,有一定的技术难度 容易损伤喉返神经（50），部分患者需气管切开、长时间机械通气术后并发症增加术后生存质量下降 如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点,三野清扫与二野清扫比较五年生存率（） Akiyama et al，1984,三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）随机对照实验,幽门成形在食管切除术中的应用,不是常规操作 术后发生胃排空障碍者低于3经右胸径路或经腹径路操作简便经左胸径路不易施行,胸腔镜在食管切除中的应用,国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论,新辅助治疗在食管癌中的应用,理由 大多食管癌诊断明确时均为中晚期 对一部分患者来说手术均为姑息性 存在较高的术后复发率 术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点 延误手术时机 仅有50的患者对术前治疗有反应,新辅助治疗在食管癌中的应用,化疗 以DDP加5-Fu为主 不增加术后并发症发生率及术后死亡率 存在完全缓解（CP）的患者可能有益 未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放疗 术前总剂量为2040Gy 理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83,新辅助治疗在食管癌中的应用,术前放化疗 DDP加5-FU 放射剂量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全缓解率（CP）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实,术后放疗,对生存率无明显影响仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由35降低至10仅应用于不完全切除或切缘阳