急性肺栓塞的识别与救治

急性肺栓塞的识别与救治(4)-恶性肿瘤相关血栓性疾病诊治与预防,泰山医学院急诊医学、法医学教研室泰山医学院附属医院急诊医学科 史继学,主要内容,01,02,03,04,05,血栓栓塞性疾病现状,高发病率、高漏误诊率高致残率、高病死率我国病死数100万/年全球1500万人/年治疗不规范预防重视不够,血栓分类,静脉血栓红色血栓：发生血流极度缓慢或者停止后，由纤维蛋白和红细胞组成下肢静脉血栓，门静脉系统血栓淤血表现抗凝药物治疗,血栓分类,动脉血栓早期多为血小板血栓，随后纤维蛋白血栓白色血栓：发生血流速度较快部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少缺血表现抗血小板药物治疗,静脉血栓形成过程,血流减缓，促进凝结,纤维蛋白聚合,凝血块增大,血液淤滞,静脉壁损伤,凝血因素改变,DVT的形成-Virchow三角,健康静脉壁,正常血液成份,良好血液循环,Virchows三联征,静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症（VTE)）肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT),同一种疾病 不同表现形式,血栓栓塞性疾病,血栓栓塞性疾病血栓形成 （thrombosis） ： 一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓栓塞 （thromboembolism） ： 血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及瘀血、水肿（静脉血栓） 的病理过程。,血栓栓塞性疾病的分类,动脉血栓：冠状动脉：急性心肌梗死脑动脉：急性脑梗死外周动脉：急性下肢缺血、坏死静脉血栓（VTE）：深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）,,血栓与恶性肿瘤相关性的研究背景,流行病学现状,1865年Trousseau观察1例疑为恶性病胃肠症状患者 伴游走性血栓性静脉炎，半年后诊断为胃癌。,胃癌,流行病学现状,恶性肿瘤VTE的发生率约为1030新发VTE中，肿瘤所占比例可达1520活动性恶性肿瘤发生VTE的危险将提高46倍肿瘤患者留置静脉导管血栓形成的危险性增加肿瘤患者术后VTE形成比率比同样手术的非瘤患者约高2倍 2006年首版NCCN指南、2007年ASCO专题讨论、2009年JCO专辑 注： VTE ： venous thromboembolism（静脉血栓栓塞性疾病）,血栓与恶性肿瘤的关系,Saba等报告184例血栓栓塞恶性肿瘤24.5%原发性血栓栓塞29%多次栓塞史25%继发性血栓栓塞10.3%31.1%在诊断为恶性肿瘤时已发生转移肺癌、胰腺癌、胃肠道癌肿较肾癌、乳腺癌更易发生高凝状态,恶性肿瘤与血管内血栓形成,发病率10%30%，以腺癌发生率最高胰腺癌28.4%支气管肺癌26.8%胃癌13%卵巢癌7.3%前列腺癌3.2%肾癌与膀胱癌2.4%恶性组织细胞瘤2.4%,易并发血栓的恶性肿瘤,SacK等综合文献报道：并发血栓最常见肿瘤为胰腺和胃肿瘤Liebermen回顾分析：男性肺癌与胰腺癌是最常见并发血栓形成的恶性肿瘤女性最常见并发血栓形成是妇科癌症；结肠癌和胰腺癌并发血栓形成，其分布与总人口癌的频率相关。,恶性肿瘤血栓栓塞性疾病的类型,深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PET）弥散性血管内凝血（DIC）门静脉血栓（PVT）动脉血栓栓塞（AT）游走性浅表静脉血栓性静脉炎（migratory superficial thrombophlebitis）,Virchow提出引起高凝状态的病因分类,血管损伤肿瘤生长直接侵及血管壁肿瘤细胞与血管内皮粘附，释放细胞因子慢性缺氧损害血管内皮细胞留置导管放疗或化疗药物损伤血管内皮,发病原因,发病原因,血流淤滞肿瘤组织压迫行动障碍外科治疗后卧床高凝状态肿瘤细胞释放促凝血因子，包括TF、CP、肿瘤粘蛋白、VR肿瘤细胞表达纤溶系统相关蛋白，如：t-PA、u-PA肿瘤细胞引起血小板聚集和活化肝转移时肝脏合成抗凝物质减少,肿瘤患者的VTE危险因素,肿瘤患者的VTE危险因素,肿瘤患者的VTE危险因素,1. 外科治疗是血栓形成的危险因子肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍。与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。,肿瘤治疗与血栓,2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗）1）细胞毒性药物增加血栓发生危险对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他机制,肿瘤治疗与血栓,肿瘤治疗与血栓,2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） 2） 激素治疗：他莫西芬（TAM）：因雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者血栓性疾病。一项在健康人群应用TAM和安慰剂随机对照预防乳腺癌研究中，TAM治疗5年后，TAM组较对照组深静脉血栓（DVT）的发生率高15倍，而肺栓塞（PET）发生率高30倍。,肿瘤治疗与血栓,2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） 3）血细胞生长因子治疗：G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致白细胞、中性粒细胞下降。机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合在一项1846例应用G-CSF,GM-CSF治疗的肿瘤患者中，静脉和动脉血栓发生率为2.8%，其中GM-CSF较G-CSF发生率高。,肿瘤治疗与血栓,2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） 4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）：贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。机理：抗肿瘤新生血管形成。一项荟萃分析显示，接受贝伐单抗治疗者，11.9%出现不同程度的静脉血栓栓塞。与未接受者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对增加33%。,3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC）穿刺及送管对血管内皮的损伤留置导管引起的局部血管内膜炎症反应留置导管使血流滞缓导管粗细与血管腔内径不匹配,肿瘤治疗与血栓,临床表现,肿瘤细胞转移和血栓形成是癌症患者主要死因DVT-实体瘤常见；DIC-恶性血液病和广泛转移癌多见，TTP-HUSDVT可发生肾和肠系膜等少发部位，应特别注意!肝静脉栓塞病：发生癌症化疗，是一种致死性并发症。下肢DVT可并发肺栓塞。,临床表现,肿瘤与其他原因血栓有所不同，一般影响下肢深静脉、浅静脉及一些少见部位，如上臂和胸部且是孤立的。肿瘤静脉血栓可呈游走性，有些对抗凝治疗无效。静脉血栓可为首发症状，直到数月或数年才现肿瘤。确诊原发性静脉血栓（包括深静脉血栓和肺栓塞）时，意味着有发生癌症危险，常在6个月内发现癌症。,临床表现,静脉血栓/肺栓塞,肝/门/脾/肠系膜静脉栓塞,动脉栓塞（无菌性栓塞性心内膜炎）,DIC、高粘综合征,4,1,2,3,原发性DVT 25%发现肿瘤，继发性DVT 4%为肿瘤患者。肿瘤病人继发血栓病变主要有：,临床表现,1.深静脉血栓形成主要为下肢DVT，上肢占4%。上肢DVT发生率不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关。临床表现：患肢肿胀、头