幽门螺杆菌胃炎京都全球共识解读

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 解读 武田中国推广材料 免责声明 本幻灯片资料仅供武田公司推广活动使用 禁止任何超适应症以外的推广使用 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 华丽诞生 对胃炎的认识国际上尚存在各种争议 疾病分类不明确 如何处理幽门螺杆菌相关的消化不良症状尚存在异议 疾病诊断技术进步显著 诊断标准需进一步评估和确认 2014年1月31日 2月1日 由全球40余位相关领域专家参加的 幽门螺杆菌胃炎全球共识 会议在日本京都召开 会议上采用Delphi法 无记名电子投票系统 对23个临床问题和相关陈述进行表决 就其中22个问题和相关陈述达成了共识 首次关于胃炎的全球共识 为胃炎的国际分类系统制定以及进一步研究奠定基础 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 目录 第一部分 ICD 11中胃炎的分类 共6项共识 第二部分 幽门螺杆菌相关的消化不良 共5项共识 第三部分 胃炎的诊断 共5项共识 第四部分 如何管理胃炎 共6项共识 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 就22个临床问题和相关陈述达成共识 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 目录 第一部分 ICD 11中胃炎的分类 共6项共识 第二部分 幽门螺杆菌相关的消化不良 共5项共识 第三部分 胃炎的诊断 共5项共识 第四部分 如何管理胃炎 共6项共识 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 ICD 11中胃炎的分类 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 胃炎的分类 临床问题3 有必要按照部位对胃炎进行分类吗 陈述 按部位对幽门螺杆菌 Hp 胃炎进行分类是很有用的 因为发生胃癌或胃溃疡的风险受到胃炎部位的影响 推荐强度 强 共识程度 97 4 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 胃的受累部位不同 对胃酸分泌影响不同 MalfertheinerP etal DigDis 2011 29 5 459 64 胃窦为主炎症 胃体为主炎症 伴局灶性萎缩的全胃炎 胃底萎缩 增加十二指肠溃疡风险 增加胃溃疡 胃癌风险 增加胃癌风险 增加胃癌风险 幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病 临床问题6 不考虑症状和并发症 幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病吗 陈述 幽门螺杆菌胃炎需要被定义为感染性疾病 即使病人没有任何症状 也不考虑病人是否发生了并发症 例如胃溃疡和胃癌 推荐强度 强 共识程度 100 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 感染性疾病由病原体引起 相关疾病 即感染性疾病 引发 陈灏珠主编 实用内科学第12版 P291 3 当人体被病原体侵袭后 损害较轻 不出现或仅出现不明显的临床表现 称为亚临床感染 隐性感染 当侵入人体的病原体 在与人体相互作用的过程中 引起一系列的病理生理和组织的变化 在临床上出现某一种感染病所特有的症状时称为显性感染 病毒 衣原体 支原体 立克次体 细菌 真菌 螺旋体 原虫 蠕虫等病原体 根除幽门螺杆菌治疗能够减少中性粒细胞浸润 改善炎症情况 37例消化性溃疡患者接受Hp根除治疗后 21例患者根除治疗成功 16例患者停药后复发 MPO 过氧化物酶 含量用于评估粘膜组织中中性粒细胞浸润量 JClinGastroenterol 1997 25Suppl1 S222 8 MPO水平 ng mg 目录 第一部分 ICD 11中胃炎的分类 共6项共识 第二部分 幽门螺杆菌相关的消化不良 共5项共识 第三部分 胃炎的诊断 共5项共识 第四部分 如何管理胃炎 共6项共识 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 幽门螺杆菌相关的消化不良 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案 临床问题9 根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案吗 陈述 根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案 推荐强度 强 共识程度 94 7 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 多国指南均推荐 根除幽门螺杆菌用于治疗功能性消化不良 SuzukiH etal NatRevGastroenterolHepatol 2013Mar 10 3 168 74 亚洲 日本 欧洲 丹麦 韩国 德国 亚洲 美国 推荐 根除Hp治疗能够持续缓解功能性消化不良相关症状 MalfertheinerP etal AlimentPharmacolTher2003 18 615 625 联合抗生素治疗组 一项研究入组800例功能性消化不良患者 随机分为三组 分别给予每天两次某PPI药物30mg 1000mg阿莫西林和500mg克拉霉素治疗7天 L30AC组 每天两次PPI15mg 1000mg阿莫西林和500mg克拉霉素治疗7天 L15AC组 每天一次PPI15mg治疗14天 LP组 非溃疡性消化不良评分 持续降低 基线 2周 8周 6个月 12个月 HEROES研究 根除治疗对功能性消化不良患者具有显著获益 HEROES试验是一项随机双盲安慰剂对照临床试验 研究共纳入404例功能性消化不良患者 其中N 201例给予PPI 阿莫西林三水酸和克拉霉素治疗 抗生素组 N 203例给予PPI联合安慰剂治疗 对照组 共10天 MazzoleniLE etal ArchInternMed 2011Nov28 171 21 1929 36 抗生素组 对照组 P 0 01 P 0 34 P 0 02 患者比例 目录 第一部分 ICD 11中胃炎的分类 共6项共识 第二部分 幽门螺杆菌相关的消化不良 共5项共识 第三部分 胃炎的诊断 共5项共识 第四部分 如何管理胃炎 共6项共识 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 胃炎的诊断 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 OLGA OLGIM的分级系统与胃癌风险分层 临床问题14 类似OLGA OLGIM的分级系统对风险分层是否有用 陈述 类似OLGA OLGIM的组织学分级系统有助于风险分层 推荐强度 强 共识程度 97 3 证据等级 低 OLGA分期系统 OLGIM分期系统 无肠化生 0分 轻度肠化生 1分 中度肠化生 2分 重度肠化生 3分 GastrointestEndosc 2010Jun 71 7 1150 8 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 胃癌前病变分级与胃癌发生风险相关 deVriesAC etal Gastroenterology 2008Apr 134 4 945 52 荷兰一项研究纳入月98000例胃癌前病变患者 包括萎缩性胃炎 肠化生 轻到中度不典型增生和重度不典型增生 研究表明 胃癌前病变患者在10年内发生胃癌的平均风险平均为2 3 这一数字随着癌前病变的分级不同而变化 重度不典型增生轻到中度不典型增生肠化生萎缩性胃炎 0 8 1 8 3 9 32 7 10年诊断为胃癌患者比例 血清学检查对风险分层的意义 临床问题15 血清学检查 胃蛋白酶原I II I II 幽门螺杆菌抗体 对风险分层有意义吗 陈述 血清学检查 胃蛋白酶原I II I II 幽门螺杆菌抗体 有助于识别胃癌高危人群 推荐强度 强 共识程度 91 9 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 日本研究 血清胃蛋白酶原水平降低 胃癌发生率增加 WatabeH etal Gut 2005 54 764 768 日本一项研究纳入9293人的队列研究中 每个人均接受了血清学检查 包括幽门螺杆菌相关的血清标志物和胃蛋白酶原I和II检查 A组 血清胃蛋白酶原正常 Hp阴性 B组血清胃蛋白酶原正常 Hp阳性 C组 血清胃蛋白酶原水平较低 Hp阳性 D组血清胃蛋白酶原水平较低 Hp阴性 血清胃蛋白酶原正常 血清胃蛋白酶原较低 A组B组C组D组 胃癌发生比例 随访时间 年 A组 B组 C组 D组 幽门螺杆菌胃炎的筛查时机 临床问题16 何时进行幽门螺杆菌胃炎的筛查比较合适 陈述 根据流行病学研究 进行幽门螺杆菌胃炎筛查最恰当的时机是在发展为萎缩性胃炎和肠化生之前 推荐强度 强 共识程度 97 3 证据等级 中 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 Meta分析 根除Hp治疗降低无症状患者胃癌风险 纳入6项独立的随机对照研究的荟萃分析 研究表明根除Hp治疗能够降低健康无症状患者胃癌发生风险 FordAC etal BMJ 2014May20 348 g3174 根除组更优 对照组更优 Meta分析 已有胃癌前病变者 根除幽门螺杆菌预防胃癌效果下降 FordAC etal BMJ 2014May20 348 g3174 纳入6项独立的随机对照研究的荟萃分析 对于已有胃癌前病变的患者 根除幽门螺杆菌治疗预防胃癌效果下降 根除组更优 对照组更优 胃黏膜萎缩患者根除Hp治疗不能改善胃癌发生风险 一项研究纳入1342例消化性溃疡患者 其中N 1131例患者完成随访 随访共9 5年 中位随访时间 3 9年 进行Hp根除治疗前 采用内窥镜检查消化性溃疡 胃粘膜病变和Hp感染 TakeS etal JGastroenterol2007 42 SupplXVII 21 27 胃粘膜萎缩程度 轻度中度重度 平均每年发生胃癌风险0 66 平均每年发生胃癌风险0 26 年 未进展为胃癌比例 P 0 013 Meta分析 根除治疗不能降低肠化生患者的胃癌发生风险 Meta分析共纳入10项研究 共7955例患者 ChenHN etal GastricCancer 2016Jan 19 1 166 75 肠化生 非典型增生 非萎缩性胃炎 萎缩性胃炎 研究 治疗组 对照组 比重 比率 95 CI 目录 第一部分 ICD 11中胃炎的分类 共6项共识 第二部分 幽门螺杆菌相关的消化不良 共5项共识 第三部分 胃炎的诊断 共5项共识 第四部分 如何管理胃炎 共6项共识 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 如何管理胃炎 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 所有幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受根除治疗 临床问题17 所有的幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受根除治疗吗 陈述 所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗 除有其他禁忌症或其他考虑 推荐强度 强 共识程度 100 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 NSAID和阿司匹林等药物应用日趋广泛造成的消化道损伤增加 北京市朝阳区妇儿医院2007 2009年NSAID药物使用情况 1 服用NSAID和阿司匹林的人群中 15 30 可患有消化性溃疡病 NSAID和阿司匹林是溃疡出血 穿孔等并发症发生的危险性增加4 6倍 老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率约25 与NSAID和阿司匹林有关 2 1 林晶 等 中国医院用药评价与分析 2011 11 3 224 2262 中国消化杂志编委会 中华消化杂志 2014 34 2 73 76 Meta分析 根除Hp治疗降低服用NSAIDs药物的患者消化性溃疡发生风险 荟萃分析共纳入5项研究 939例患者 根除Hp组消化性溃疡发生率为7 4 对照组消化性溃疡发生率为13 3 VergaraM etal AlimentPharmacolTher21 1411 1418 根除治疗更优 不根除治疗更优 根除组 未根除组 研究 根除治疗降低服用阿司匹林的患者复发性溃疡出血 一项前瞻性研究纳入3组服用阿司匹林的患者 其中N 249例服用阿司匹林患者伴溃疡出血并根除Hp N 118例服用阿司匹林患者 Hp阴性 伴溃疡出血 N 537例患者初始服用阿司匹林 无溃疡史 ChanFK etal Gastroenterology 2013Mar 144 3 528 35 阿司匹林阿司匹林 抗溃疡药阿司匹林 可导致胃与十二指肠出血的药物阿司匹林 抗溃疡药 可导致胃与十二指肠出血的药物 Hp根除组 N 249 Hp阴性组 N 118 初始服用阿司匹林组 N 537 Hp根除组与初始服用阿司匹林组相比 Hp阴性组与初始服用阿司匹林组相比 无症状人群根除幽门螺杆菌的最佳时机 临床问题18 对无症状人群来说 何时是根除幽门螺杆菌的最佳时机 陈述 在粘膜病变还处于非萎缩性阶段进行根除幽门螺杆菌治疗可获得最大的获益 推荐强度 强 共识程度 100 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 幽门螺杆菌感染有致突变作用 MalfertheinerP etal Gut 2012May 61 5 646 64 MaastrichtIV共识 有强力的证据表明 幽门螺杆菌感染在动物模型和细胞株上有直接的致突变作用 幽门螺杆菌会造成影响遗传稳定性相关事件发生 ShiotaniA etal SeminCancerBiol 2013Dec 23 6PtB 492 501 异常AID表达 双链DNA损坏 损坏的DNA错配修复 异常DNA甲基化 幽门螺杆菌可造成DNA双链结构破坏 TollerIM etal ProcNatlAcadSciUSA 2011Sep6 108 36 14944 9 每个细胞染色单体断裂数 对照组感染组 染色单体断裂细胞比例 幽门螺杆菌可造成胃黏膜上皮细胞中DNA错配修复机制受损 KimJJ etal Gastroenterology 2002Aug 123 2 542 53 Hp感染24h Hp根除48h Hp根除48h对照组 Hp感染24h对照组 幽门螺杆菌可造成导致DNA突变的胞核嘧啶核苷脱氨酶 AID 的异常激活 MatsumotoY etal NatMed 2007Apr 13 4 470 6 改变细胞周期 引发癌变 在不同地区采取不同的根治方案 临床问题19 是否需要在不同地区采取不同的根治方案 陈述 根除幽门螺杆菌的方案需要根据当地最有效的方案来制定 最理想的方案是根据每人的敏感性测定结果 或各个社区的抗生素敏感性数据 或抗生素使用和临床转归数据来用药 不同地区可获得的抗生素种类也有差异 这也在一定程度上决定了可能采用何种治疗方案 推荐强度 强 共识程度 100 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 如何选择合适的根除Hp治疗方案 根除Hp治疗方案的选择应当依据当地或个体的耐药类型进行选择 保证人群中 90 的个体都能实现幽门螺杆菌根除 1 GrahamDY etal Gastroenterology 2012Jul 143 1 10 2 2 ExpertRev Gastroenterol Hepatol 2014 8 1 21 28 克拉霉素耐药性达到7 9 时 包含克拉霉素在内的三联疗法失去疗效 成功率 90 克拉霉素中度耐药 15 20 或甲硝唑耐药达40 时 包含克拉霉素在内的序贯疗法和同步疗法失去疗效 混合疗法 同步疗法后给予双倍阿莫西林联合PPI治疗 优于单纯的同步疗法 包含铋在内的四联疗法 足剂量足疗程 10或14天 尤其在甲硝唑耐药时 是有效的治疗方案 泮托拉唑四联疗法对Hp根除率高达91 6 QingZheng etal JournalofDigestiveDisease 2010 11 313 318 PAC 泮托拉唑40mgbid 阿莫西林1000mgbid 克拉霉素500mgbid 治疗7天PBMT 泮托拉唑40mgbid 铋剂220mgbid 甲硝唑400mgtid 四环素750mgbid 治疗10天 一项单中心 随机 开放 平行对照研究 纳入18 70岁存在Hpylori感染的非溃疡性消化不良患者 n 170 泮托拉唑四联疗法14天方案疗效优于7天 ChungJW etal Helicobacter 2011Aug 16 4 289 94 研究入组199例根除Hp失败的患者 采用每天两次泮托拉唑40mg 每天三次甲硝唑500mg 300mg枸橼酸铋以及每天四次500mg四环素 分别治疗7天 PBMT7 和14天 PBMT14 泮托拉唑四联疗法有效治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡 欧玉玲 中国医学创新 2013 10 32 31 32 研究纳入124例经胃镜检查确诊的十二指肠溃疡患者 随机分为两组 分别给予四联法 泮托拉唑 盐酸左氧氟沙星 阿莫西林 果胶铋 和三联法 泮托拉唑 左氧氟沙星 阿莫西林 治疗 比例 泮托拉唑三联疗法不受基因多态性影响 80例幽门螺杆菌感染患者 随机分为2组 一组 OAC组 使用奥美拉唑 阿莫西林 甲硝唑治疗 持续2周 另一组 PAC组 使用泮托拉唑 阿莫西林 甲硝唑治疗 持续2周 ChinHospPharmJ 2014 34 21 1845 1848 各组间治愈率无显著差异 P 0 05 P 0 05 根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险 临床问题20 根除幽门螺杆菌可否预防胃癌发生 陈述 根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险 降低风险程度取决于在接受根除幽门螺杆菌治疗时是否存在胃粘膜萎缩 萎缩性病变的的严重程度和范围 推荐强度 强 共识程度 100 证据等级 高 SuganoKetal Gut2015 0 1 15 WHO国际癌症研究机构 IARC 78 的胃癌与幽门螺杆菌感染相关 78 胃癌与Hp感染相关 IARCWorkingGroupReports Vol8 WHOPress WorldHealthOrganization GenevaSwitzerland 2014 根除幽门螺杆菌作为胃癌的一级预防措施可改变胃癌发展的自然进程 患者在50岁后经Hp根除治疗后 进行二级预防 二级预防未能改变胃癌发生的自然进程患者在60岁时采取根除Hp的一级预防措施 可改变胃癌发展的自然进程 胃癌发病率保持稳定 甚至减少 SeminCancerBiol 2013Dec 23 6PtB 492 501 年龄 发病率 105 年 发病率 105 年 年龄 根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险 AnnInternMed 2009 151 121 128 荟萃分析共纳入6项研究 N 6695例患者 其中N 3338例接受根除Hp治疗 N 3307例患者未接受治疗 治疗组有效 对照组有效 研究 治疗组 对照组 总结 幽门螺杆菌 Hp 胃炎是感染性疾病 根除Hp方案是治疗功能性消化不良的一线治疗方案 OLGA OLGIM的组织学分级及血清学检查有助于识别胃癌高危人群 在发展为萎缩性胃炎和肠化生之前应进行幽门螺杆菌胃炎筛查 所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗 粘膜病变还处于非萎缩性阶段是根除的最佳时机 根除方案应根据当地及个体情况